口腔颌面部肿瘤的治疗原则及方法

口腔颌面部肿瘤的治疗，强调的是治疗方案要遵循个体化的原则。它包括了综合治疗、多学科的协作、患者及家属配合，以及注重首次的治疗效果和合理的随访计划。虽然是同一类肿瘤，但是发生在不同的个体有非常不同的表现，所以对于每一个病人的治疗方案，都要因人而异，进行个体化的设计。随着现代学科的发展，单一的手术，或者是单一的放疗、化疗都不能达到最佳的效果，所以我们要进行多学科的合作，进行综合治疗。另外，在现实当中，我们必须要对患者及家属进行充分的沟通和交流，从而达到医生与患者和家属的配合，才能达到最好的治疗效果。

另外，对于肿瘤的治疗来讲，非常重要的是手术的治疗过程，特别是恶性肿瘤。如果首次恶性肿瘤手术设计不合理，或者是不够，那么在日后的治疗当中，会引起相当多的麻烦和困难。另外，肿瘤的治疗来说，治疗仅仅是其中的一部分，包括手术和放疗，但重要的是一直要有非常科学和合理的随访，一直要监测整个治疗的效果。

一、治疗原则

（一）根据良恶性不同，治疗方法不同

1.良性肿瘤以及临界瘤：通常以外科治疗为主，切除肿瘤以及肿瘤周围部分正常组织。

对于良性肿瘤切除之后，标本应当送病理检查，如证实有恶变，应按照恶性肿瘤进一步进行处理。在此要强调的是，很多的肿瘤临床表现确实是良性的，有的时候肿瘤也不是很大，所以某些医生以为百分百是良性的，切完之后不做任何的标本病检。实际上有一部分肿瘤的病人，临床表现是良性，但实际上有可能是恶性肿瘤。所以任何切除的组织都应该送病理检查以明确它的组织学特性，保证不要出现漏诊和误诊。

2.恶性肿瘤：它的治疗原则根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期以及患者的机体状况来综合设计治疗方案。

（二）组织来源不同，治疗方法不同

1.鳞状细胞癌和基底细胞癌：对放射线中度敏感，结合它的生长部位，侵犯的范围以及患者的全身情况，采取手术、放疗、化疗或者是综合治疗。比如说病人是个高龄患者，鳞状细胞癌，那么做手术的时候一定要考虑它的全身情况，他的心功能怎么样，肺功能怎么样，能不能耐受手术，如果不能，我们不能强行推上手术台，这个时候很可能病人手术台都下不来。所以一般来讲，对于高龄患者，体质差的一些鳞状细胞癌患者，我们会首选放疗、化疗这些相对保守的治疗方法。对于全身情况良好的病例，我们通常是采用手术治疗的方法。

2.肉瘤、恶性黑色素瘤及神经系统恶性肿瘤：一般对放射治疗不敏感，所以对于这一类肿瘤以手术治疗为主。手术前后辅以化学药物治疗。

3.淋巴造血组织来源肿瘤：具有多发性并有广泛性转移的特点，对放射和化学药物都具有高度的敏感性。不建议手术治疗，应该采用放射、化学药物和中草药治疗为主的综合疗法。

（三）根据细胞分化程度不同，治疗方法不同

恶性肿瘤的细胞分化程度不一，对于分化程度比较好的患者，一般对放射线不敏感，建议采用手术治疗。而分化程度比较差或者未分化肿瘤，对放射线比较敏感，多采用放疗与化疗相结合的综合疗法。

（四）生长及侵犯部位

肿瘤的部位也是我们考虑治疗方式的一个重要因素。

对于表浅的部位，手术治疗就可以进行根治。

而对于位置比较深在的肿瘤，手术比较困难，而且术后会造成严重的功能障碍，比如像舌根或者是咽部的肿瘤，如果进行手术切除的话，本身手术操作很困难，另外手术之后，会造成严重的吞咽功能障碍，严重的影响患者的生活功能和生活质量。所以对于位置比较深在的恶性肿瘤，我们可以先考虑放疗或者是化疗，必要时进行手术治疗。

对于颌骨的肿瘤，通常来说，手术可以进行彻底的切除，一般可以选择手术治疗的方法。

二、临床分期

对于恶性肿瘤，我们必须要强调临床分期。我们可以把临床分期作为选择治疗计划的参考，同时也是预后估计的参考。

TNM分类包括三个方面的因素，T：原发肿瘤，N：区域性淋巴结，M：远处转移。

（一）原发肿瘤（T）

我们可以根据肿瘤的大小来进行分级，从T0到T1、T2、T3、T4，它所表明的是肿瘤原发灶的大小。

TX：原发肿瘤无法评估。

T0：无原发肿瘤的证据。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤最大径≤2cm。

T2：肿瘤最大经＞2cm，但≤4cm。

T3：肿瘤最大径＞4cm。

T4：(唇)肿瘤侵犯穿破骨皮质、下牙槽神经、口底、或面部皮肤，即颏或鼻。

T4a：(口腔)肿瘤侵犯邻近结构(如穿破骨皮质、侵入深部舌外肌、颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌肌、上颌窦、面部皮肤)。

T4b：肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底、和/或包绕颈内动脉。

（二）区域淋巴结（N）

N指的是淋巴结的状况。口腔颌面部的恶性肿瘤，有些非常容易出现淋巴结转移。出现一个和出现两个是不同的，出现同侧以及出现双侧转移的预后也是不一样的。根据淋巴结的情况，也对N可以进行分级。

NX：区域淋巴结无法评估

N0：无区域淋巴结转移

N1：同侧单个淋巴结转移，最大经≤3cm

N2：同侧单个淋巴结转移，最大经＞3cm，但≤6cm；或同侧多个淋巴结转移最大径均≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm。

N2a：同侧单个淋巴结转移，最大经＞3cm，但≤6cm。

N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm。

N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm。

N3：转移淋巴结最大径＞6cm

（三）远处转移（M）

MX：远处转移不能评估。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

（四）分期

我们把TNM三个因素结合起来，进行不同的排列组合，就会得到一些不同的分期。通常所说的一期和二期实际上就是相对早期的病例，三期和四期实际上就是晚期的病例。

0

Tis

N0

M0

Ⅰ

T1

N0

M0

Ⅱ

T2

N0

MO

Ⅲ

T3

N0

MO

T1

N1

MO

T2

N1

MO

T3

N1

MO

ⅣA

T4a

N0

MO

T4a

N1

MO

T1

N2

MO

T2

N2

MO

T3

N2

MO

T4a

N2

MO

ⅣB

任何T

N3

MO

T4b

任何N

MO

ⅣC

任何T

任何N

M1

三、治疗方法

对于口腔颌面部肿瘤来说，治疗方法有很多种，它包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、生物治疗、低温治疗、激光治疗、高温治疗、营养治疗综合序列治疗。

目前来说，传统的治疗方法，手术、放射治疗和化疗还是我们目前口腔颌面部肿瘤治疗的最主要手段。

（一）手术治疗

手术治疗顾名思义实际就是整个把它切掉。刚才前面讲到了肿瘤分期的三个要素，TNM。那么治疗的时候同时至少要考虑三个因素，如果远处没有远器官的转移，那么手术治疗肯定要包括他的原发灶及转移淋巴结，也就是T和N的处理。

1.手术治疗适应证

（1）原发灶及转移淋巴结可以根治。

（2）对放疗或化疗不敏感的恶性肿瘤。

（3）晚期肿瘤根治术后的组织缺损可以修复。

（4）手术切除大块乏氧或缺血坏死病灶能为放疗或化疗创造条件的病例。

（5）不能行根治手术，但因某些并发症可行姑息性手术以解除症状。

（6）根治性放疗后残留的部分病灶。

2.手术治疗禁忌证

（1）肿瘤过于广泛或已有多处远隔转移灶。

（2）多原发癌患者不能一次或分次切除者。

（3）年老体弱或伴有严重全身器质性疾病患者。

3.手术治疗失败的主要原因

手术治疗并不是百分之百的成功，也同样存在失败。它失败的主要原因是出现了局部的复发和远处的转移。所以目前来说，对外科医生来讲，我们不可能保证手术是绝对的成功的。肿瘤的治疗到现在为止，并不能保证百分之百没有复发，相反，根据我们随访的病例，实际上随访局部复发的病例经常能够达到50%左右。

4.手术操作的无瘤原则

手术是一个非常讲究原则的技巧。我们在肿瘤的切除手术当中，必须要遵循无瘤的原则，这样才能尽可能降低局部的复发率。

（1）保证切除手术在正常组织内进行。

（2）避免切破肿瘤，污染手术野。

（3）防止挤压瘤体，以免播散。

（4）应行整体切除，不宜分块挖出。

（5）对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包。

（6）表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，防止术中污染种植。

（7）缝合前应用大量低渗盐水及化学药物冲洗湿敷。

（8）创口缝合时应更换手套及器械。

（9）为了防止肿瘤扩散，可采用电刀。

（10）术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物。

（11）对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物或放射等治疗。

对于口腔颌面部肿瘤来说，由于它的位置比较外露，因此肿瘤切除之后，经常能造成外形和功能的很大损伤。所以对于口腔颌面部来讲，肿瘤切除后的组织缺损应尽可能同期进行修复。对于不能根治的，或者切缘有限，生物学行为比较差的肿瘤，以及患者不能耐受手术，受区和供区条件不够的患者可以延期整复。整复手术应当在顾及功能与外形的基础上尽可能简单化，但要达到外形和功能同期恢复。

（二）放射治疗

放射治疗的原理就是射线照射组织可引起一系列的细胞电离使病理组织受到破坏。分化较差的细胞更易受到放射线的影响。正常组织细胞虽也可受到一定的损害，但仍可恢复其生长和繁殖能力。肿瘤细胞被放射所破坏，一般不能复生。良性肿瘤和正常细胞接近，不适用于放射治疗，即放疗主要针对恶性肿瘤。

1.按是否对放射线敏感分类

并不是所有的恶性肿瘤都对放疗敏感，因此我们把肿瘤分为几大类，分为对放射线敏感，中度敏感、以及不敏感的肿瘤。所以肿瘤的性质是非常重要的，我们明确肿瘤的性质，就可以知道它对于放射线是否敏感，然后才可以选择是否进行放射治疗。

对于放射线比较敏感的肿瘤，包括恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、和尤文肉瘤等。而我们常见的口腔癌，也就是鳞状细胞癌，一般来说是属于放射线中度敏感。而对于一些骨肉瘤、纤维肉瘤、恶性黑色素瘤、脂肪肉瘤，通常对放射线不敏感，对于这一类的患者，我们并不建议放疗。

2.口腔颌面部肿瘤常用放射源

口腔颌面部肿瘤常用的放射源包括钴60，直线加速器、中子放射源。它可以采用外照射，也可以采用内照射，还可以采用组织内核素粒子植入来进行。

3.放疗前的局部准备

如果建议患者做放射治疗，就需要口腔科进行相关的准备。这些准备主要包括拔除口内的病灶牙及肿瘤邻近的牙齿。拆除金属套冠及牙桥。这样的话既可以减少感染及颌骨坏死的可能性，又可以使肿瘤受到放射线的直线照射。另外还要注意口腔的卫生，局部应用氟剂。

4.放射损伤

（1）皮肤反应

皮肤会出现变红、便黑、脱屑、甚至会脱毛、皮炎和溃疡。所以在治疗过程中，皮肤应尽量保持干燥，避免局部的摩擦。轻度和中度的皮肤反应，不需要治疗，但发生皮炎的时候，要保持干燥。严防感染，溃疡的时候可以涂布5%硼酸或可的松四环素软膏。

（2）口腔黏膜反应

口腔黏膜反应也是放射损伤的一个重要表现，最主要是可以出现口腔的溃疡，而且这种溃疡非常疼痛。愈合起来特别的慢，所以我们可以局部用一些药物来促进生长，如果出现剧烈的疼痛，可用一些表面麻醉剂进行含漱。

（3）唾液腺损伤

放疗的时候还会同时造成唾液腺的损伤。唾液腺是分泌唾液的，唾液腺损伤之后，很容易造成放射性的口干。患者吃饭的时候觉得非常困难，每天要喝很多的水，所以口干的患者我们可以采用一些针灸或者中西药物进行催唾，来增加唾液的分泌。

（4）全身反应

放射治疗也可以造成一些全身反应，包括食欲减退、恶心、呕吐、头昏、乏力，白细胞及血小板减少等。重症者应暂停放射治疗。WBC低于4.0×／L、PLT低于×／L时，应减少放射剂量。WBC低于3．0×／L时，暂停治疗，应用抗生素，加强营养，辅以输血。

5.术前放疗和术后放疗

对于放疗来讲，我们还可以选择到底是术前放疗还是术后放疗。

（1）术前放疗

术前放疗的目的在于减少肿瘤细胞的数量，同时希望根治肿瘤周围的亚临床灶，使肿瘤易于切除并减少手术中淋巴道转移的危险，但是术前放疗也可能会改变肿瘤的病理特点。

（2）术后放疗

术后放疗不影响手术创口的愈合，也不干扰肿瘤病理诊断的可靠性，还可以保留一些有预后意义的因素，如淋巴结的包膜是否受侵。另外术后的瘢痕由于影响血运，乏氧的比例升高，从而影响放疗的敏感性。

术前放疗和术后放疗一直存在学术上的争议，实际上两者各有其优缺点，在不同的医疗单位，有不同的治疗方案。

理想的放射治疗能够保证肿瘤的治愈，能够最大程度的减少正常组织的放射损伤，避免严重的并发症和功能的障碍，而且还要保证患者的生活质量。

（三）化学药物治疗

手术或放疗前后的辅助化疗是综合治疗的重要手段。目前的化疗药物对大多数头颈部恶性肿瘤呈中度敏感，其疗效尚不是非常令人满意。除非对于晚期癌或经局部治疗后复发和转移者外，把局部治疗和化疗相结合是应用化疗的基本原则。

通过化学药物治疗，可以增强局部的控制率，减小肿瘤的体积，减少手术并发症，辅助治疗耐放疗的肿瘤。增加肿瘤细胞对放疗的敏感性，同时可以治疗远处的转移灶，改善和提高总体的治愈率。

1.化疗药物分类

（1）细胞毒素类（烷化剂）：氮芥、环磷酰胺。

（2）抗代谢类：甲氨蝶岭、5-氟脲嘧啶。

（3）抗生素类：博莱霉素、平阳霉素、阿霉素、表阿霉素。

（4）激素类：肾上腺皮质激素。

（5）植物类：长春新碱、长春地辛、喜树碱。

（6）其他：甲基苄肼、羟基脲、顺铂。

2.治疗方案

我们可以选择单独的化疗，也可以选择合并其他疗法的化疗。比如可以选择平阳霉素来治疗鳞状细胞癌，也可以选择5-氟尿嘧啶来治疗腺癌。当然化疗同时可以结合其他的疗法，可以术前辅助化疗或诱导化疗，也可以进行术后化疗，可以进行放化疗也可以进行热化疗或者是免疫化疗。

3.口腔癌化疗原则

（1）手术后放疗前的诱导化疗

它可以使近期临床肿瘤完全缓解或部分缓解，从而提高肿瘤的切除率，减少远处转移，延长患者的无瘤生存期。因为手术或放疗后的患者一般较虚弱。肿瘤的血运也因先前的治疗遭到破坏。药物不易进入肿瘤，进入的药物浓度也低。所以如果先行化疗能起更大作用，利于以后的手术及放疗。

（2）联合放疗

联合放疗指的是同时应用放疗和化疗，可以利用某些化疗药物的增敏作用，提高放疗的效果。全身性的化疗能杀灭微小转移灶内的肿瘤细胞。有些化疗药物可能对放疗不敏感的细胞有效。但是我们在设计同期放化疗的时候，既要考虑到毒性反应在可以接受的范围内，也就是患者能接受的范围内，机体能够耐受，但是又不能降低放疗的剂量，也不能影响放疗的执行。

（3）晚期癌、局部复发及转移癌的姑息性化疗

对于晚期癌局部复发以及转移癌的姑息性化疗也是我们临床上经常用到的一种治疗手段，它可以控制肿瘤的复发和远处转移灶的进展，从而延长生存期，改善生存质量。

4.化疗不良反应

化疗有很多的不良反应。因为现在的抗癌药物对肿瘤细胞的选择性不是很强。在治疗肿瘤的同时，对正常增生旺盛的组织，比如骨髓、胃、肠和口腔黏膜细胞也有相当的毒性。

（1）骨髓抑制

化疗不良反应，主要是在骨髓抑制，尤其是对血小板、白细胞可能会有抑制的表现，所以我们要在做化疗的时候要经常监测白细胞血小板的情况，必要的时候要做相应的处理。

（2）消化道反应

消化道反应也是化疗之后的不良反应之一，它可以表现为食欲减退，恶心、呕吐、腹泻或者腹痛。严重的时候可出现血性腹泻、口腔炎或肝损伤。羟基喜树碱、环磷酰胺可引起血尿。长春花碱和长春地辛都有神经毒性，可引起麻木、疼痛，甚至麻痹性肠梗阻。轻度的消化道反应可于停药后逐渐恢复，重度反应须及时治疗。严重者需进行营养支持、预防干扰、维持水电解质平衡。

（四）综合序列治疗

对于口腔颌面部肿瘤的治疗，方法有很多。但是现在主要还是传统的三种方法，手术治疗、放射治疗和化学药物治疗。综合序列治疗现在是恶性肿瘤治疗的最主要的一个组成部分。也就是说要结合手术、放疗和化疗来同时进行。

所谓的综合治疗，强调的是以手术为主的综合治疗，特别是三连疗法，即手术+放疗+化疗。综合治疗不是硬凑，它的目的是为了提高疗效。我们在设计治疗方案的时候，一定要根据病人的实际情况进行个体化的设计，对此要进行个体的综合的治疗方法的有序排列，这也是我们提到的综合序列治疗。

（五）随访

前面讲到口腔颌面部肿瘤的各种治疗方法，但是我们要记住，随访是非常重要的。因为治疗后的前一到两年是肿瘤复发和转移的高风险的年限，所以根据WHO的推荐，术后第一年应该是每一个月，第二年是每两个月，第三年是每三个月，此后是每半年一次，持续到第五年，要进行严格的随访。有些肿瘤随访时间更长，甚至终生随访。但是我们知道，医院，很多患者并不是当地的病人，因此很多的随访，如果要按照严格的计划实施的话，患者要经常往返他医院。所以现在严格来说，并不能完全执行WHO推荐的随访方案，但是应该告知患者至少每三个月随访一次，即医院，医院来随访。

四、预防

（一）三级预防

癌症的预防分为三级预防。

一级预防：病因学预防，它是降低发病率的最根本的措施。

二级预防：早发现，早诊断和早治疗。

三级预防：处理和治疗患者。

我们现在不可能达到一级预防，也就是对口腔颌面部肿瘤的病因学进行干预，因为肿瘤的病因学是多因素的，所以我们不可能对某一个因素进行直接干预来降低发病率，但是至少从第二级开始做起，那就是早发现、早诊断和早治疗。

（二）消除或减少致癌因素

去除病因是最好的预防方法。对于口腔来讲，一定要消除外来的慢性刺激因素。一个慢性长期的刺激因素，可能会导致口腔黏膜的溃疡，然后从黏膜溃疡逐渐变化为上皮的异常增生，再向癌变发生，所以残根、残冠、错位牙、锐利牙尖和不良修复体都应该及时进行消除。另外要注意口腔卫生，不要吃过烫和有刺激的食物，要提倡戒烟、戒酒，在户外暴露和有害物质基础下工作时要加强防护。要避免精神的过渡紧张和抑郁，保持乐观的生活态度。

（三）及时处理癌前病损

所谓癌前病损，就是有可能演变为口腔癌的上皮病变。而癌前状态指的是一种临床状态，可能伴随明显发生癌的高危险性，所以及时处理癌前病损，是预防和阻断发生口腔癌的重要环节。

我们最常见的口腔的癌前病损是白斑、红斑、或者是红白斑。白斑的癌变率大概是5%左右，而红斑则有80%左右，所以对于白斑和红斑的治疗我们要积极进行处理。另外还有癌前状态，比如扁平苔藓、黏膜下纤维性变、盘状红斑狼疮等，都可能会发生恶变，常见的扁平苔藓的恶变率大概是1—10%，所以对于扁平苔藓也一定要进行积极地治疗。