皮肤病诊断程序及方法

不同皮肤病的病因及确诊需要详细询问病史,体格检查以及适当的诊断试验。许多皮肤疾病看起来很相似，但最终诊断结果需要通过包含或排除可能的原因,评估对治疗的反应和/或治愈的过程来进行确定。

（一）病史

一个详尽的皮肤病史对于解释体格检查结果和选择合适的诊断方法是至关重要的。应获取一个完整的全面病史，它包括前期疾病信息，疫苗接种情况，饲养管理（养殖场所、饲养方式等）形态以及摄食量的改变，淘汰率，与其他动物的接触情况，过去6-12个月的迁移等信息。在这之后还应该形成一个详细的皮肤病史。预先打印的病史表格会对慢性病及疑难杂症有很大帮助。由于很多相似的皮肤病需要通过临床症状和病史模式的解析才能作出鉴别，因此，完整详尽的病史极为重要。

应获取以下信息:1）主诉；2）病程长短；3）初发皮肤病时的年龄(许多疾病都有明显的年龄易感性，如：幼年动物的蠕形螨病和皮肤真菌病，1-3岁动物的过敏性皮炎症状)；4)品种(品种易感性包括可卡犬原发性角化，泰里耶犬过敏性皮炎)；5）瘙痒的存在和严重程度(包括舔、蹭、抓或啃咬行为，主人通常不知道舔可能是瘙痒的一种症状)；6）疾病的发生和进展情况[以瘙痒开始的疾病可能会导致自伤，随后会发展为继发性皮肤损伤(脱发，皮脂溢)或者继发感染(细菌或者真菌性脓皮病)]；7）主人记录到的病变类型和发展情况；8）季节性证据(提示跳蚤,过敏性皮肤疾病或与季节有关的疾病)；9)疾病初次出现的部位（如过敏性皮炎多见于脸部和脚部，姬螯螨病主要在背部，疥疮主要在腹侧和内分泌性脱毛常见于躯干，头和四肢）；10）之前的任何治疗及效果(如对抗生素有反应的皮肤病可考虑为细菌引起；对小剂量糖皮质激素,抗组胺药,或必需脂肪酸有反应的瘙痒可考虑过敏性皮炎)；11）洗澡的频率以及最近一次洗澡时间（最近洗过澡可能会掩盖或改变重要的临床病变,洗澡过多和皮肤过于潮湿容易导致皮肤病的发生）；12）跳蚤、虱子、或螨虫的存在；13）与其他动物的接触（即传染性证据，这表明可能是跳蚤、疥疮、姬螯螨病或皮肤真菌病）；14）动物的周边环境(饲养环境的改变可以影响某些皮肤疾病的发展,如接触性皮炎、传染性疾病)；15）全身性疾病症状或报道[若全身性疾病首先出现症状的部位是皮肤时，应考虑是否有内分泌紊乱(如甲状腺功能减退和肾上腺皮质机能亢进)及代谢疾病（如糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病）。

（二）体格检查

应经常做一个全面体格检查，许多皮肤疾病是全身性疾病的表现形式，如甲状腺功能减退,肾上腺皮质机能亢进,肝性皮肤综合征,系统性红斑狼疮(见各种全身性皮肤病)。一个准确的皮肤检查需要在强光下对完整被毛和皮肤进行严格检查；对大型动物进行皮肤检查可能需要手电筒。对动物胸腹部检查也是很重要的，因为许多主要病变和皮肤寄生虫可以在这里被发现。

临床病变的描述有许多方式：如眼观病变描述为局灶性，多灶性或弥散性分布，随后对感染区域(如皮肤粘膜,躯干)描述。在仔细检查后，病变可进一步被描述为原发性或继发性病变。原发灶包括斑点或斑块(褪色的非隆起区域);丘疹或斑(隆起区域,后者聚集);脓疱或大疱（充满液体的病灶）;风疹块(由于组胺的释放，皮肤上出现平的，陡的，坚实的隆起);结节或肿瘤(皮肤上大的坚实隆起)。继发性病变包括表皮环形脱屑(脓疱的后期阶段),伤疤,抓痕(自伤区域),糜烂或溃疡(表皮的损伤),裂缝,苔藓样变(皮肤增厚，色素沉着过度)以及愈伤组织。一些病灶可能是原发的也可能是继发的。这些病变包括脱发、鳞屑、结痂、毛囊管型(可见角蛋白的毛囊堵塞)，黑头粉刺(黑头)和色素变化。

（三）皮肤疾病的实验室诊断程序

1、皮肤刮取物

皮肤刮取物是所有皮肤疾病最基础的信息。这里有浅表和深层两种类型的皮肤刮取物。浅表刮取物不会引起毛细血管出血，可以用于提供表皮的表面信息。深层皮肤刮取物用于收集毛囊内物质，刮至毛细血管出血就说明这个取样深度已经足够。皮肤刮取物主要用于确定螨虫的存在与否。刮刀是获取皮肤刮取物的最好工具，它是薄的金属称量刮刀，通常在药房或者化学药品供应目录里可以找到。刮刀可重复使用而且不会伤害患者。

2、被毛梳理

这种技术,通常被称为“跳蚤梳理”,适用于收集大量的皮肤碎屑和侵袭入皮肤的寄生虫。梳毛对发现跳蚤、蜱虫、虱子和一些螨虫尤其有用。在大型动物上用一个干净的硬毛刷或马梳收集检料，并将其置于扁平容器内（如：大平皿）。

3、毛发检查

毛干的显微镜检查可用于确认自伤，皮肤藓菌感染（需要清洁剂和特殊染色），毛发发育不良，某些时候也用于被毛的遗传性疾病的检查。

4、细胞学检查

皮肤和耳朵的细胞学检查对于鉴别细菌，真菌，可能的肿瘤有很大帮助。在检查过程中，需制作至少4-6个压印涂片；如有必要，可由一个参考实验室保存一些用于检查的载玻片。制作皮肤压印涂片时，应该将载玻片直接置于取样位置。将食指或拇指直接放在载玻片上，然后用力按压。同样的也可以选择用醋酸胶带来采集样品。这种方法取样充足，在载玻片表面可形成拇指印迹。染色前要用火柴或打火机对至少一个载玻片进行热固定。大多情况下，罗氏染色法（Romanowskystain）都适用。对瘙痒病畜，应该在指甲床下面进行取样，然后涂抹到载玻片上进行热固定，染色和细胞学检查。分别在4倍，10倍，及油浸放大下观察玻片标本。

5、真菌培养

皮肤真菌感染的确诊最好采用皮肤真菌培养基或沙氏（Sabouraud）普通琼脂培养。优先选择容易接种的平皿；有螺旋盖的玻璃瓶很难接种，也不易于样本的取出，应该尽量避免。采集猫的样品时，最好用新牙刷在病变处进行剧烈梳刷。采集犬样品时，既可用牙刷也可用拔毛技术。对大型动物而言，为了减少污染物生长，在收集前应先用酒精进行轻擦。中层和深层的真菌培养最好用皮肤活组织检查(6-8毫米大小)，在参考实验室中完成。

6、细菌培养

对于完整的脓疱培养，可以先使用无菌针将其挑破，再用无菌培养拭子擦拭病灶的方法进行。取样前不得刺破病变部位。深部脓皮病最好采取皮肤活体组织(6-8毫米)进行培养。参考实验室应被告知所怀疑的是哪种病原菌，因为这会影响渗出物的具体培养方法。取样前至少72小时，要停止全身性和局部用药。

7、活组织检查

在出现严重，异常病变，或是适当疗法无效等任何情况下都需要进行活组织检查。因为表面的病理对很多皮肤疾病的诊断都很重要，所以活检前不能擦洗病变部位。应送检取自多个病灶的样本。尽可能采样原发灶；否则该报告对于诊断或是鉴别诊断时缩小范围不会很有用。活检组织样品需由熟悉动物皮肤疾病的病理学家进行检查。在自身免疫性皮肤病的诊断中是没有必要使用直接免疫荧光。常规组织病理学则是最佳选择。

8、常规血液和尿液测试

对大多皮肤病而言，这些检查对于最后确诊并没有帮助。如果一种疾病出现全身性症状，那么血液常规检查（CBC），血清生化检查及尿液检查可能有助于确定病因。复发性感染的犬，这些检测可以确定潜在的亚临床疾病。

9、皮内试验

过敏性皮炎的诊断时，没有必要采取这种诊断方法。皮内测试呈阳性表明之前暴露于某种特殊的过敏原。基于完整病史，体格检查结果和皮内测试或体外过敏试验结果的谨慎判断，吸入性过敏可以得到最佳诊断。对发生严重或持续性过敏症状而使用免疫疗法的动物，建议进行真皮内皮试检测。真皮内皮试前，应考虑对测试有干扰的药物间潜在相互作用。

10、体外诊断测试

体外诊断测试(ELISA或RAST)是真皮内皮试的替代方法。尽管由于存在大量的假阳性反应，体外测试被认为不太可靠,但大多数并发症在试验结果解读过程中的误差是由于对患畜选择不当造成的。同真皮内皮试一样，体外测试也可反映出患畜的暴露情况，而且必须根据病人的临床症状和病史予以解释。

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