综述天疱疮发病机制临床表现和新型治

摘要

天疱疮是一种罕见的、对皮肤和粘膜具有潜在破坏性的自身免疫性疾病，发病率高，有致命性。主要临床变体--寻常型天疱疮（PV）是由针对桥粒的IgG自身抗体诱导的表皮角质形成细胞细胞间粘附丧失所致。具体来说，针对桥粒粘附蛋白、桥粒芯糖蛋白3（Dsg3）和桥粒芯糖蛋白1（Dsg1）的IgG优先靶向它们的胞外域，它们可能对这些粘附分子的相互作用和信号传导功能起关键作用。PV与人类白细胞抗原(HLA)II类等位基因，HLA-DRB1*和HLA-DQB1*存在密切的免疫遗传学联系。已证明这些对将提呈免疫优势肽呈递给自身反应性CD4+辅助性T细胞是至关重要的。临床（通过使用抗CD20单克隆抗体的利妥昔单抗）和实验（在PV小鼠模型中）均证明了T-B细胞相互作用在诱导病原性IgG自身抗体（直接导致表皮粘连丧失）中的重要性。天疱疮临床活性与IgG4自身抗体和IgE亚型强烈关联表明Th2辅助细胞是天疱疮免疫发病机制的关键调控因子。新的治疗方法靶向自身反应性T和B细胞，特异性干扰B细胞的T细胞依赖性激活，导致产生自身抗体的浆细胞产生。通过对自身抗体驱动效应或天疱疮分期的进一步了解，我们提出了针对致病性自身抗体的新疗法，如免疫吸附和阻断致病性自身抗体诱导的细胞信号事件的药物。

简介

天疱疮是一种威胁生命的自身免疫性大疱性疾病，其特征是松弛性水疱和粘膜与皮肤糜烂（表1）。表皮细胞粘附的潜在丢失是由针对表皮角质形成细胞上的桥粒粘附蛋白、桥粒芯糖蛋白3（Dsg3）和/或Dsg1的IgG自身抗体引起的。通常，抗DsgIgG血清浓度与天疱疮的临床活性有关。抗-Dsg3IgG和抗-Dsg1IgG的存在通常与不同的临床表型（即粘膜和皮肤受累）密切相关。寻常型天疱疮（PV）是主要临床变型，其很罕见并与不同的人类白细胞抗原（HLA）II类等位基因有关，即HLA-DRB1*和HLADQB1*。临床上，PV治疗具有挑战，且死亡率高。天疱疮的主要治疗方法是全身糖皮质激素治疗，长期使用可引发大量并发症。免疫抑制剂具有减少糖皮质激素使用的作用。因此，迫切需要更明确疗法治疗天疱疮，并减少治疗的副作用。B细胞靶向mAb，利妥昔单抗在诱导临床缓解方面具有巨大潜力。然而，长期临床缓解仍需利妥昔单抗伴反复免疫抑制治疗。基于对免疫发病机制的进一步了解，本文描述了天疱疮治疗选择。

表1，天疱疮亚型分类（基于影响抗原）

寻常型天疱疮（PV）

PV是临床最常见的天疱疮变体，发病率为0.1-0.5/，无性别偏好。PV好发于成人，发病高峰期为40~60岁，而儿童和青少年很少受累。PV在30岁以下的青年人中罕见，临床进程与成人一样优先累及口腔粘膜。在系统性糖皮质激素和免疫抑制剂出现之前，天疱疮预后5年内具有致命性，2年后由于继发性并发症包括感染和营养不良，死亡率已达到50%。经糖皮质激素治疗后，PV的死亡率已下降至10%，但由于慢性免疫抑制治疗（如感染）发病率仍显著。

PV病因尚不清楚。探讨因素包括环境因素、感染、药物和肿瘤。主要的混淆因素是PV与不同的人类白细胞抗原(HLA)II类等位基因的显著关联。具体来说，众所周知，犹太人、伊拉克人、印第安人和伊朗人等不同民族PV发病率增加。这是因为在这些PV群体中，HLA-Ⅱ类的流行率很高。除了犹太人中的HLA-DRB1*和非犹太人群中的HLA-DQB1*之外，PV还与HLA-G和加工相关转运蛋白（TAP）基因相关。

在大多数情况下，PV最初表现为口腔粘膜（70％）或生殖器粘膜（20％）疼痛性糜烂，很少伴有结膜糜烂，这种糜烂极度疼痛，并有进展趋势。其他受累部位是嘴唇、上颚、脸颊和牙龈。当累及喉和咽时，急性声嘶是临床标志。然而，在口腔粘膜上很难找到完整大疱，多为外周残留疼痛糜烂水疱。受累患者饮食、吞咽和说话能力严重受损。伴随症状有流涎、唾液带血和口臭。食管受累罕见。大多数患者躯干上出现松弛水疱，主要发生于脂溢性皮肤区域，这些区域水疱转变为缓慢愈合的糜烂痂皮，并有进展趋势（图1a-c）。PV初始皮损（粘膜）经常被误诊为疱疹感染、口疮、口腔念珠菌病、糜烂性扁平苔藓或牙龈炎，而治疗无效（图1d-f）。因此，活检和免疫血清学诊断对排除天疱疮至关重要。

图1，寻常型天疱疮(PV)。（a）面部和上胸（a）、躯干（b）和肩部（c）脂溢性区域广泛部分融合糜烂。颚（d）及上颌（e）有明显界限的糜烂及下唇（f）黏膜表面有松弛水疱

落叶型天疱疮（PF）

PF比PV更罕见，其散在分布，是一种地方性疾病，主要见于巴西（巴西天疱疮）和北非（突尼斯）。通常，流行性PF仅与皮肤损伤有关，皮损优先见于脂溢性皮肤区域，即头皮、面部、胸部和肩部。最初，PF表现为松弛性大疱，随后在脂溢性部位出现红斑狼疮样过度角化斑块和鳞状痂皮（图2）。最终，未经治疗皮损可能进展为红皮病，并伴有皮肤瘙痒和烧灼感。同PV一样，PF无性别偏好。主要累及面部和头皮脂溢性区域的局部PF变体为脂溢性天疱疮和红斑型天疱疮。这些PF变体主要见于儿童，但很罕见，因为PF在儿童中比PV更罕见。

图2，落叶型天疱疮（PF）。（a）躯干脂溢区鳞屑样糜烂和斑块，（b）高倍镜下可见浅表鳞屑样糜烂

巴西PF是一种地方性PF变型，发生在LimaoVerde的农村地区。临床上，它类似于散发性PF，常见于儿童和年轻人。

副肿瘤性天疱疮（PNP）

PNP是一种天疱疮变体，一种与各种肿瘤伴发的自身免疫性综合征。临床上，PNP通常表现为疼痛、广泛粘膜糜烂和四肢苔藓样丘疹（图3）。其特征为显著粘膜炎和多种皮损，表现为多形红斑、苔藓样丘疹、表皮松解性广泛红斑（可转化为中毒性表皮坏死松解症）。PNP主要与淋巴组织增生性疾病有关，如慢性淋巴细胞白血病、浆细胞瘤、Castleman病和B细胞淋巴瘤。并发症胸腺瘤也较常见。不同于其他天疱疮疾病，与抗血小板溶素自身抗体的存在相关的肺上皮粘连丧失（闭塞性细支气管炎）可能具有致命性。

图3，副肿瘤性天疱疮。（a）结膜和口腔粘膜与唇部广泛糜烂；（b）掌部多形红斑

若使用全身糖皮质激素和/或辅助免疫抑制剂进行免疫抑制治疗后，粘膜皮损仍显著进展，则应考虑为PNP。在PNP病例中，皮损周围组织活检显示与组织结合的IgG和/或补体以及真皮-表皮基底膜区域的IgG和/或C3沉积物混合表皮角质形成细胞表面染色。

PNP主要与抗plakin家族成员（如抗桥粒斑块蛋白-桥粒斑蛋白I、II、包斑蛋白、周斑蛋白）和抗半桥粒粘附分子（如plektin和BP）的IgG自身抗体有关。最近，我们发现一例有IgG的PNP患者对BP有反应。kD自身抗原可被大多数PNP血清识别，因此具有高诊断价值，近期其被确定为蛋白酶抑制剂，a2-巨球蛋白样蛋白1（A2ML1）。A2ML1特异性IgG自身抗体在PNP发病机制中的作用尚不清楚。

一旦通过免疫生物学检查确定为PNP，应进行彻底的检查以鉴定或排除内部恶性肿瘤风险，特别是上述淋巴疾病。PNP总体预后与潜在恶性肿瘤的有效治疗密切相关。

罕见天疱疮亚型

PV的罕见变型增殖型天疱疮（5％），表现为身体摩擦区域（即腹股沟、肛门生殖器和颈部区域）出现肥厚增殖性斑块。慢性增殖性皮损是长期糜烂创面愈合不完全和持续的伤口愈合所致。疱疹样天疱疮表现为疱疹性皮肤大疱，粘膜受累罕见。

IgA天疱疮

IgA天疱疮的临床特征是脓疱而非松弛水疱。表现为环形脓疱皮损，周围皮损较明显（图4）。粘膜受累罕见。IgA天疱疮可能与γ球蛋白病和血液疾病有关。病灶周围皮肤直接免疫荧光检查（DIF）示表皮角质形成细胞表面IgA网状沉积。通过间接IF（IIF），IgA天疱疮血清可见抗上皮IgA抗体，其以网状模式与猴食道上皮细胞表面结合。两种IgA天疱疮变体可被区分：表皮内中性粒细胞疾病通常与针对Dsg1或Dsg3的IgA抗体有关，以及与针对桥粒芯蛋白1（Dsc1）的IgA相关的角膜下脓疱性皮肤病有关。

图4，IgA天疱疮。（a）躯干红斑伴周围鳞屑珍珠样糜烂

诊断检查

天疱疮具有广泛临床症状。诊断主要包括组织病理学（表皮粘附丧失）、DIF和IIF检查，并辅以ELISA和免疫印迹分析对针对不同自身抗原的IgG自身抗体进行血清学检测。

组织病理学上，天疱疮表现为表皮内细胞粘附丧失。由于表皮角质形成细胞粘附基底上丧失，PV表现为棘层松解（图5a）。通过涂片可从水疱或糜烂处提取单个或成组棘层松解细胞（Tzanck试验）。棘层松解也见于毛囊和皮脂腺导管中。其特点为嗜酸性海绵样水肿，即嗜酸性粒细胞流入，其与表皮细胞-细胞粘附丧失有关。在PF中，浅表棘层松解。增殖性天疱疮表现为广泛表皮棘层肥厚和乳头状瘤病，棘层松解区伴表皮内脓疱明显中性粒细胞和丰富嗜酸性粒细胞浸润。IgA天疱疮也与表皮内中性粒细胞内流有关。除棘层松解外，PNP可表现为带状苔藓样真皮浸润。

图5，天疱疮诊断

天疱疮诊断关键为通过DIF和IIF检测组织结合和血清IgG或IgA自身抗体。为使DIF诊断正确，活检标本需取自皮损周围皮肤，因为组织炎症可能导致组织结合的自身抗体快速降解。将组织标本储存在Michel固着液或盐水溶液中。DIF检查示表皮角质形成细胞表面IgG和/或C3沉积，呈网状表皮内染色模式（图5b）。

在患者不同底物通过IIF法检测患者血清，包括猴食道（图5c）、人皮肤和大鼠或兔膀胱上皮（图5d）。在用这些底物进行天疱疮血清培养时，IIF检查示网状细胞表面染色，伴IgG和IgA上皮细胞表面沉积。IIF检测桥粒自身抗体的敏感度为80%~90%。猴食道是检测DSG自身抗体的主要底物，而大鼠或猴膀胱则是检测plakin特异性IgG的底物。在严重多形红斑患者中，偶见与猴食道染色模式相同的抗桥粒斑蛋白抗体。

天疱疮自身抗原的鉴定显著提高了这类免疫大疱性皮肤病的血清学诊断和分类水平。天疱疮的主要自身抗原Dsg1和Dsg3以重组形式存在，并且广泛用于ELISA法鉴定和检测IgG自身抗体。仅累及粘膜的PV与抗Dsg3的IgG有关，而PV粘膜变异与抗dsg1和抗Dsg3的IgG均相关。相反，PF的特征在于IgG仅针对Dsg1。PF粘膜受累极为罕见。在PV中，除了抗DsgIgG之外，还报道了针对其他桥粒粘附分子（例如Dsc和plakins）以及非相关蛋白（例如乙酰胆碱受体和天疱膜联蛋白pemphaxin）的自身抗体。尚未证实后一种自身抗体的致病意义。由于血清中针对Dsg1和Dsg3的IgG自身抗体浓度一般与临床活性相关，因此ELISA法Dsg测定也被认为是判断天疱疮疾病活性的良好血清学标志。抗Dsg自身抗体主要是IgG4和IgE亚型，并且可能由自身反应性Th2细胞调节。

免疫印迹和免疫沉淀是额外的免疫血清学测定，在常规诊断中起次要作用。在非典型天疱疮患者的血清中未检测到针对Dsg1和Dsg3的IgG自身抗体。在这些病例中，Dsc，尤其是Dsc3是主要的自体抗原。体外实验表明，纯化IgG患者血清中抗dsc3IgG的致病性。在PNP、增殖性天疱疮和疱疹样天疱疮中也发现了抗dsc3的IgG。

Dsg特异性IgG自身抗体

通过临床观察和体外和体内研究证实了DSG特异性自身抗体在天疱疮发病机制中的重要作用。天疱疮患者DsG特异性自身抗体的出现以及自身抗体滴度与疾病活性的一般相关性表明DSG特异性自身抗体与疾病的发展和进展之间密切相关。此外，由于母体自身抗体胎盘转移，母亲为天疱疮患者的新生儿也表皮内出现水疱。在动物模型中，纯化的患者IgG或Dsg特异性IgG的被动转移和Dsg3特异性淋巴细胞的转移导致类天疱疮样表型。在体外，Dsg特异性自身抗体导致角质形成细胞解离，而这种解离由桥粒完整性缺失引起。

虽然血清抗DsgIgG浓度通常与疾病活动相关，但一些患者在临床缓解中也表现出抗Dsg3IgG，强烈提示存在非致病性Dsg特异性IgG。进一步研究表明，这些被认为是非致病性的自身抗体在体外不能诱导角质形成细胞解离。因此，天疱疮患者自身抗体由致病性和非致病性dsg特异性抗体组成。

在PV中，其致病潜能可能依赖于对不同Dsg表位的识别。致病性IgG自身抗体优先靶向Dsg3NH2末端部分，而非致病性自身抗体被认为可识别Dsg胞外域COOH末端近膜表位。Amagai等人发现IgG与Dsg3NH2末端EC1-EC2亚结构域反应，诱导新生小鼠表皮内水疱，而靶向Dsg3COOH末端EC3-EC5亚结构域的IgG未能诱导表皮内水疱。Amagai小组利用从活性PV小鼠模型中提取的dsg3特异性mAb证实了这一致病理念。在此基础上，基于域交换重组Dsg蛋白，他们发现大多数来自PV患者的Dsg特异性IgG自身抗体能够识别Dsg3EC1-EC2子域内的表位。此外，在活性PV和PF中，Dsg特异性IgG自身抗体主要靶向Dsg胞外域NH2末端。

Dsg1/Dsg3补偿理论

PF（Dsg1）和PV（Dsg3）自身抗原的差异表达是Dsg1/Dsg3补偿理论的基础，该理论解释了为什么在两种天疱疮变异体中，皮肤和粘膜受到抗DsgIgG自身抗体的不同影响。DSG1主要表达于上表皮，Dsg3主要表达于表皮下层，即表皮上基底层。因此，具有Dsg3特异性IgG的PV血清不会引起人皮肤基底上粘附丢失，因为DSG1在皮肤的整个表皮充分表达，以弥补无Dsg3粘附能力的表皮粘连。另一方面，抗Dsg3IgG导致粘膜表皮粘附丧失，仅表达为少量Dsg1，不足以补偿受损的Dsg3粘附。当PV患者同时具有抗DSG1和抗Dsg3IgG时，在皮肤和粘膜上的表皮粘附都会丢失。

致病性自身抗体的作用方式

越来越多的证据表明，天疱疮自身抗体通过空间位阻直接抑制Dsg相互作用，并改变外-内信号通路，导致桥粒完整性丧失和水疱形成（图6）。空间位阻的概念得到数据支持，该数据表明PF和PV血清中主要含有IgG自身抗体，它们分别与Dsg1和Dsg3NH2末端EC1子域反应，干扰Dsg相互作用。与分别靶向Dsg1和Dsg3其他表位的IgG自身抗体相比，这些IgG自身抗体的血清浓度与疾病活性有关。除了对空间位阻的影响外，PV-IgG和Dsg3(EC1)特异性mAb、AK23还可诱导细胞膜内Dsg3的内化和损耗。进一步表明，抗dsg3mAb的dsg3活性缺失与其致病性有关。导致棘层松解的Dsg缺失过程可分为两步：首先首先，可能主要是直接干扰Dsg的相互作用，桥粒失去了粘附性，更容易受到后续损耗过程的影响。第二步是由信号转导事件引起的，这些信号转导事件导致Dsg内吞和损耗，导致染色体完整性和粘附性的丧失。

自身抗体诱导细胞信号

DSG特异性IgG自身抗体可改变p38MAPK、蛋白激酶C(PKC)、c-Jun氨基末端激酶（JNK）、RhoA和半胱天冬酶3、6、8和9等主要的细胞信号传导。最佳表征的抗-DsgIgG诱导的信号级联之一为p38MAPK通路。具体地说，p38MAPK直接影响中间丝组织，从而维持桥粒结构。药物诱导的p38MAPK抑制分别防止用抗-Dsg3和抗-Dsg1IgG治疗的小鼠水疱形成。此外，在PF和PV皮损中检测到活化的磷酸化p38。此外，通常体内和体外实验15-30分钟，PV血清中IgG诱导p38MAPK活化。PKC还通过诱导桥粒Dsg3消耗来调节桥粒功能。在体外和体内研究中，30s后发现抗Dsg1/Dsg3-IgG诱导PKC及其下游通路的激活。

非DsgIgG自身抗体

除了抗Dsg的IgG自身抗体之外，在不同的天疱疮变体中检测到靶向不相关自身抗原的各种IgG自身抗体。在PNP和非典型天疱疮病例中发现了与Dsc3反应的IgG。与抗Dsg1/Dsg3的IgG类似，抗Dsc3的IgG可诱导角质形成细胞粘附丧失。在PV患者中发现的抗线粒体抗体可激活角质形成细胞中的JNK和p38MAPK。在体内和体外，PV血清中这些抗体的缺失消除了角质形成细胞粘附丢失。Nguyen等人发现85％的PV患者中存在抗角质形成细胞α-乙酰胆碱受体（AChR）IgG自身抗体，并且阻断AChR导致桥粒分解。在PV中还描述了其他靶向分子如Dsc1、桥粒斑蛋白1和2、Dsg4（与Dsg1交叉反应）、pemphaxin、钙粘附蛋白和PMP-22。目前大多数非DsgIgG自身抗体的作用仍不清楚。这些自身抗体中的一些可以与抗Dsg的IgG协同作用，从而参与天疱疮的发病。最近发现A2ML1是PNP中主要的靶向自身抗原，这改变了我们的观点，即天疱疮发病机制在很大程度上或完全依赖于IgG对皮肤粘附分子的识别。由于A2ML1是蛋白酶抑制剂，其抑制功能可能导致炎症反应加重，炎症反应最初是由抗上皮和抗半桥粒蛋白的IgG自身抗体引起。

自身抗体独立因子

PV患者血清表现为Th2细胞因子增加如IL-6、IL-4和IL-10，而非抑制Th1细胞因子如IL-2和IFN-γ。值得注意的是，PV血清中Th17相关细胞因子IL-17a和滤泡性辅助性T细胞（Tfh）相关细胞因子IL-21和IL-27也升高。此外，在PV皮损中检测到IL-17a。在PV皮损水疱液中，检测到补体活化、细胞毒性蛋白酶和高浓度IL-4和IL-10。此外，TNFαRNA在PV皮损中广泛表达，且TNFα血清浓度与疾病活性和IgG自身抗体滴度密切相关。据报道，在PV血清中检测到Fas配体（FasL），通过活化半胱天冬酶8诱导角质形成细胞凋亡。FasL蛋白的抑制导致PV-IgG诱导的表皮角质形成细胞凋亡在体内外均受到抑制，强烈表明FasL在PV发病机理中的关键作用。其他研究小组则认为表皮角质形成细胞凋亡是天疱疮免疫机制中较晚发生的继发性事件。此外，TNF-α、FasL和PV-IgG组合在体外协同作用可诱导角质形成细胞粘附丧失。目前，上述抗体非依赖性因子可能有助于天疱疮的发展，但其在疾病发病机制中作用尚不清楚。

天疱疮小鼠模型

在过去几十年里，使用不同动物模型对天疱疮进行了深入的研究，对自身免疫机制（包括耐受丧失、自身反应性T细胞和B细胞激活以及致病性IgG抗体产生）有了深入的了解（图7）。从将天疱疮IgG转移到新生小鼠体内诱发水疱表型的被动转移模型开始，通过将Dsg3?/?脾细胞转移到Rag-2?/?免疫缺陷小鼠中，建立活性疾病模型。最近开发的小鼠模型使用人源化自身抗原（Dsg3）或疾病相关HLA分子（HLA-DRB1*04:02）来更接近人天疱疮自身免疫应答。然而，由于缺乏不需要通过抗体转移或主动免疫诱导疾病的自发小鼠模型，从而阻碍了对天疱疮发病机制的更广泛了解。此外，尽管这里展示的小鼠模型显示了PV的关键特征，但这些模型是否能够重现所有复杂性天疱疮仍存在争议。例如，目前的模型主要针对作为PV主要抗原的Dsg3自身免疫。然而，在天疱疮患者中已经发现了其他几种桥粒和非桥粒体自身抗原，且针对抗非桥粒靶点的IgG自身抗体在体内也显示出致病性。这些发现表明天疱疮不仅由针对Dsg1和Dsg3的单源性自身免疫所致，而且由多种针对表皮角质形成细胞不同自身抗原的自身抗体协同和累积效应所致。

图7，天疱疮小鼠模型

PV被动转移小鼠模型

为了在体内重现IgG自身抗体依赖表皮粘附丧失，Anhalt等人建立了新生小鼠模型，该模型通过从活动性PV患者血清中被动转移的IgG组分来诱导（图7a）。利用被动转移模型，发现PV自身抗体与其在表皮角质形成细胞上的靶抗原结合导致体内皮肤水疱形成。具体地，将来自PV血清的IgG以不同剂量经腹膜注射到新生Balb/c小鼠中，诱发皮肤水疱和糜烂，其组织学和DIF特征使人联想到天疱疮。该模型可进一步研究天疱疮自身抗体诱导棘层松解机制。在一项时间-过程研究中，用电子显微镜仔细观察了IgG自身抗体转移后的超微结构变化。早期表皮脱离表现为IgG转移后1h角质形成细胞间隙变宽，6h内细胞完全分离。被动地将PVIgG转移到c5缺陷的新生小鼠体内同样引起广泛水疱，这表明补体激活对IgG诱导的PV棘层松解不是必要的。类似地，从PF血清中纯化的IgG在被动转移到新生BALB/c小鼠时具有表皮粘附性的特征性亚角膜损失。综上所述，Balb/c新生儿被动转移模型再现了小鼠天疱疮的临床特征，首次证明单一PVIgG在体内的致病性，并促进了体内天疱疮清除。

天疱疮的活动性疾病小鼠模型

以天疱疮的主要靶抗原DSG1和Dsg3为研究对象，建立了天疱疮活性疾病模型，从而研究导致致病性Dsg3特异性自身抗体产生的自身免疫机制，以及其临床表型的发展（图7b）。使用小鼠Dsg3强制免疫开发活性小鼠模型的主要限制是破坏免疫自身耐受性。尝试重复免疫和几种佐剂以破坏耐受性。为了克服小鼠对Dsg3自身耐受的局限性，PV活性疾病模型使用了对自然表达的Dsg3缺乏免疫耐受的Dsg3?/?小鼠。受体小鼠在体内产生Dsg3特异性IgG后，鼻周围口腔糜烂，伴上基部棘层松解。

在该体内模型中产生了与具有不同致病性天然小鼠Dsg3结合的Dsg3特异性自身抗体。具有致病特性的抗Dsg3的IgG与Dsg3NH2末端EC1亚结构域结合，而非致病性IgG抗体则位于Dsg3胞外域的中间部分或COOH末端。其中，IgG抗体AK23通过与Dsg3的粘附界面结合而显示出高致病活性，可能导致桥粒转运相互作用的空间位阻。

此外，产生Dsg3反应性T细胞克隆体，并在该PV小鼠模型中进一步表征。在将Dsg3反应性T细胞转移到Rag2?/?Dsg3+/+受体后，一部分T细胞克隆体能够引发原发B细胞产生致病性抗Dsg3IgG。通过添加指向IL-4的可溶性IL-4Rα作为驱动该小鼠模型中自身抗体产生的关键介质，可以抑制这种效应。通过T细胞滴定分析，显示有效的Dsg3反应性T细胞克隆足以诱导抗Dsg3IgG产生，并最终形成临床表型。通过采用可阻断CD40/CD相互作用的抗CD治疗小鼠，大大降低了抗Dsg3IgG的产生，Treg细胞可恢复外周T细胞对Dsg3的耐受性，因为CD4+CD25+等Treg细胞抑制IgG抗体产生和Treg细胞缺失增加抗Dsg3IgG产生。

人源化Dsg3转基因小鼠

使用人Dsg3特异性IgG抗体的小鼠模型一直受限，因为抗人Dsg3的IgG不能诱导成年小鼠临床表型，这表明尽管某些致病表位具有85.6%的同源性，但在小鼠和人Dsg3之间并不保守。为进一步研究抗人Dsg3IgG在体内的致病性，将人Dsg3导入Dsg3?/?小鼠体内，建立了人源化Dsg3转基因小鼠模型。在该模型中，与小鼠Dsg3相比，来自PV患者的抗Dsg3IgG的被动转移诱导粘膜糜烂和上基底棘层松解并优先与人Dsg3结合（图7c）。

PV人源化HLA转基因小鼠模型

大多数PV患者表现出对某些HLAII类等位基因有遗传倾向，即犹太人中为HLADRB1*和非犹太人群为HLA-DQB1*。已有研究表明，在HLAII类活性结合位点内的特定电荷使一组有限的免疫优势Dsg3肽选择性与HLA-DRB1*结合。因此，该小鼠模型再现PV中人Dsg3对T细胞识别（图7d）。通过观察发现PV患者Dsg3反应性T细胞识别Dsg3的免疫显性表位与PV相关的HLAⅡ类等位基因HLA-DRB1*和HLA-DQB1*有关，从而证明了HLAII-Dsg3肽算法的有效性。

重组人Dsg3免疫后，HLA转基因小鼠产生强烈抗Dsg3IgG反应，导致培养的人角质形成细胞粘附丧失，并在体外皮肤活检中出现表皮棘层松解。在阻断T细胞-B细胞与抗CD40L相互作用或CD4T细胞缺失后，抗Dsg3IgG产生完全减少，表明T细胞依赖性B细胞活化对致病性抗Dsg3IgG的诱导至关重要。此外，本模型中使用的PV相关的HLAII类等位基因对Dsg3的识别具有高度特异性，因为转基因HLA-DRB1*04:01Dsg3免疫小鼠（与类风湿关节炎(RA)有关）不会导致致病性抗Dsg3的IgG形成。

使用相同的小鼠模型，最近研究了Treg细胞在T细胞介导的Dsg3特异性免疫应答中的作用。通过超级抗CD28抗体D诱导Treg细胞导致抗Dsg3的IgG产生大大减少。因此，HLA转基因小鼠模型再现了PV患者自身反应性T细胞和B细胞对人Dsg3应答的特异性。该模型适用于研究Dsg3特异性，HLAII类限制性T细胞与PV中自身免疫反应中自身反应性B细胞的激活和相互作用，并将作为临床前模型来测试PV中的特异性免疫干预。

天疱疮的治疗

虽然天疱疮治疗方法广泛，但普遍认可的治疗方法仍不明确。正如目前对天疱疮治疗方案的荟萃分析所证实的那样，这些疗法缺乏足够有力高质量随机临床试验，且使用各种预后指标导致对天疱疮的治疗建议标准缺乏决定性证据。

在天疱疮的初始治疗中，全身高剂量糖皮质激素（泼尼松龙1.0-1.5mg/kg/d）伴类固醇减量抑制治疗，主要是硫唑嘌呤（基于硫代嘌呤甲基转移酶活性1.5-2.5mg/kg/d））或霉酚酸酯（2g/d）/霉酚酸（mg/d）被认为是天疱疮系统治疗的主要疗法。已证明不同的免疫抑制药物，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯或环磷酰胺，可减少治疗天疱疮的类固醇使用量。硫唑嘌呤、霉酚酸酯或甲氨蝶呤（15-25毫克/周）是标准免疫抑制剂。虽然环磷酰胺非常有效，但由于其副作用过多，不建议每次口服或作为丸剂服用。建议接受糖皮质激素或免疫抑制治疗的患者在免疫抑制治疗前接种季节性流感，H1N1和肺炎球菌疫苗。某些免疫抑制剂禁止使用活疫苗。

通过免疫吸附去除循环IgG，可以使天疱疮患者血清中的自身抗体迅速显著减少，从而达到快速临床反应。近期德国一项多中心试验比较了免疫吸附辅助治疗与免疫抑制剂单药治疗在诱导PV和PF临床缓解的疗效。72例天疱疮患者被平均分到2个治疗组，并在12个月的观察期内监测患者的临床反应。初步结果表明，皮肤广泛受累的天疱疮患者免疫吸附辅助治疗效果更佳。

B细胞耗竭单克隆抗CD20抗体利妥昔单抗已显示出功效，特别是在治疗难治性天疱疮患者中。根据PascalJoly和法国大疱性疾病研究组近期的临床试验，高水平证据证实利妥昔单抗治疗天疱疮的疗效。Joly及其同事在一组90例新诊断未经治疗的天疱疮患者中，比较了一线疗法利妥昔单抗（第0天和第14天为mg，第12和18周为mg），联合短期泼尼松与泼尼松单药治疗的疗效。采用利妥昔单抗治疗的患者接受泼尼松治疗，初始剂量为每天0.5mg/kg，治疗3个月逐渐减量（中度疾病），或初始剂量为1.0mg/kg，治疗6个月逐渐减量（严重疾病）。接受泼尼松治疗患者每天给药1.0mg/kg（中度疾病）和1.5mg/kg（重度疾病），并在治疗12或18个月内逐渐减量。接受利妥昔单抗治疗组46例患者中有41例(89%)患者治疗24个月临床完全缓解，而仅接受泼尼松治疗的44例患者中34%（15例）达到本研究的主要终点。与单独使用泼尼松的患者相比，利妥昔单抗伴泼尼松治疗的患者的泼尼松累积剂量以及严重不良事件显着降低。

展望：基于发病机制的治疗方法

相较于其他疾病，特别是全身性自身免疫疾病，天疱疮的发病机制相对清楚。在各种体外和体内系统研究中已清楚地证明了Dsg特异性IgG自身抗体的致病性。天疱疮是一种自身抗体介导的自身免疫性疾病，Dsg3特异性CD4+T细胞在该疾病中的作用一直是本课题组和其他研究者







































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