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全文阅读甲营养不良的治疗进展

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甲营养不良是由各种原因造成的甲损害，可出现指（趾）甲粗糙、甲分离、纵裂、横沟、萎缩，甲板表面失去光泽、浑浊、粗糙。还可能有短甲、薄甲、厚甲、嵌甲、钩甲等，部分患者可以合并多种损害。甲营养不良的表现可与甲真菌病类似，不同的是，甲营养不良常出现多个甚至全部甲的异常表现。甲营养不良较常见，但目前对其尚无确切的认识。以往认为与遗传综合征有关，随着研究的深入，发现甲营养不良的病因众多且较为复杂，可以是特发性或与其他疾病相关，外源性因素可能直接影响甲板，内源性因素也可导致甲板的营养不良。目前针对甲营养不良的治疗尚未统一，疗效因人而异。

甲营养不良的治疗进展

倪娜周炳荣骆丹

作者单位：南京医院皮肤科

DOI：10./cma.j.issn.-..05.

《国际皮肤性病学杂志》，，43（5）：-

1发病原因

甲营养不良的病因很多，遗传性或与其他系统疾病或皮肤病相关，临床上部分患者无明显诱因，称为特发性甲营养不良。

1.1遗传性甲营养不良：多见于常染色体显性遗传，发生甲生长畸形、发育障碍［1］。

1.2与其他系统或皮肤疾病相关的甲营养不良：有些皮肤病如银屑病、扁平苔藓、湿疹会影响甲板［2?3］。近年来也有因接触化学试剂发生接触性皮炎导致甲营养不良的报道，如美甲过程中使用的丙烯酸酯引起接触性过敏反应，斑贴试验显示，这类患者对其发生阳性反应［4］。有报道，美甲过程中使用的钴、邻苯二甲酸酐、2?二苯甲酮等化学成分均可引起甲营养不良［5］。此外也有先天性线状汗孔角化症、斑秃、蕈样肉芽肿合并甲营养不良的报道［6］。有学者认为，甲营养不良与手足口病之间存在相关性，脱甲是手足口病的临床表现之一［7］。NavarroMoreno等［8］认为，手足口病是甲脱落的相关危险因素。其他系统疾病如慢性心肺疾病、周围血管病［9］、肾病、糖尿病［10］、肝硬化、Ⅰ型人嗜T细胞病毒感染［11］也会导致甲营养不良。儿童出现甲营养不良可能与体内营养缺乏有关，如锌缺乏。最近的研究表明，过多的铁可致细胞损伤，部分甲营养不良患儿中也存在血清铁增高的情况［12］。

1.3药物引起的甲营养不良：某些药物如紫杉醇、青霉胺、依地那韦致甲色素沉着、甲萎缩，甚至是甲脱落，其确切原因尚未完全明了，推测可能与缺血、水肿、细胞成熟紊乱有关。

1.4特发性甲营养不良：特发性甲营养不良病因不明，可同时累及多个甲，20个甲板均受累时，称20甲营养不良［13］。特发性甲营养不良多见于婴幼儿及儿童，随着年龄增长有自愈倾向［14］。

1.5局部因素引起的甲营养不良：习惯性咬甲、穿鞋导致的不恰当挤压，或是指（趾）部感染如细菌性甲沟炎、疱疹感染等引起甲营养不良也有报道［15］。

2治疗

甲营养不良的治疗分为系统用药与局部治疗。以病因治疗为主要原则，然而临床上甲营养不良患者的病因大多不明确，因此，目前尚无可靠有效的治疗方法。由于甲生长速度缓慢，口服药的疗效不尽如人意［16］。局部外用药物也因甲板影响药物渗透，造成药物生物利用度低而效果不佳。

2.1系统用药：以往认为，提高钙的摄入可改善甲营养不良，但一项在绝经妇女中进行的随机、安慰剂对照临床试验并不支持该观点。有学者认为，降铁补锌可能有助于甲营养不良的防治，对锌缺乏的甲营养不良患者进行口服葡萄糖酸锌治疗，经追踪随访调查，疗效良好，甲营养不良改善明显。曾有维生素治疗脆性指甲与甲分裂的报道，肌内注射维生素B12可改善由恶性贫血引起的皮肤及甲部色素沉着［17］。也有学者认为，口服维生素E能改善甲营养不良并加快甲生长速度。有研究表明，摄入富含胡萝卜素的食物可治疗慢性特发性甲营养不良，但其有皮肤染色、腹泻、粪便颜色改变等不良反应［18］。系统使用糖皮质激素也是治疗选择之一，有文献报道肌内注射曲安奈德对治疗扁平苔藓伴发甲营养不良有显著疗效，也有口服泼尼松的报道。维A酸类药物是系统治疗的另一类药物，阿维A酯可治疗银屑病伴发甲营养不良。其他系统治疗包括抗疟药和免疫抑制剂等也有一定疗效［19］。

2.2局部用药：

2.2.1糖皮质激素：目前认为，对特应性皮炎、银屑病、扁平苔藓相关性甲营养不良患者甲近端甲襞和侧位甲襞局部使用糖皮质激素治疗，是一种安全有效的治疗方法，局部使用后行塑料薄膜封包可以增加疗效。

2.2.2他克莫司：外用他克莫司治疗甲营养不良依从性较好且不良反应小［20］。也可使用他克莫司进行近端甲襞的皮损内注射，但这种治疗会造成一定程度的疼痛，并可能发生甲襞萎缩或是脱色的不良反应［21］。他克莫司治疗机制需进一步研究，推测与其调节甲营养不良反应中的炎症过程有关。

2.2.3多磺酸粘多糖乳膏：可治疗甲营养不良，并能缩短疗程。多磺酸粘多糖具有渗透作用，吸收后迅速穿透皮肤，改善甲襞微循环及甲母质生长区。同时，多磺酸粘多糖乳膏可促进甲板内组织新陈代谢，形成正常甲板。因甲的生长周期长，故治疗周期也相对较长，临床治疗通常需要3个月以上［22］。

2.2.4涂膜剂：银屑病甲营养不良的治疗中，使用含尿素、丙二醇的指甲渗透促进剂可以改善甲顶针样凹陷、甲下角化、甲剥离等症状。研究发现，在充分控制症状的前提下，含有羟丙基壳聚糖的水溶性涂膜剂在治疗银屑病甲营养不良方面有着确切的疗效，尤其对于顶针样凹陷、甲剥离等症状［23］。涂膜剂在刺激性接触性皮炎的治疗中可改善皮肤状况及角质层的水合作用，一定程度上也能避免局部因素造成的甲营养不良。年，美国食品药品监督管理局批准了16%聚脲尿烷（poly?ureaurethane）的甲用液，用于治疗伴有裂口的脆性、已损坏或碎裂的甲营养不良，其可在甲板上形成一层透气屏障，产生保护指甲的作用，同时也能预防直接磨损等物理作用导致的甲营养不良。

2.2.5其他治疗：他扎罗汀可治疗银屑病甲营养不良，也有外用他扎罗汀凝胶成功治愈甲营养不良伴发斑秃的报道。卡泊三醇也可用于治疗银屑病引起的甲营养不良。有研究发现，外用5?氟尿嘧啶可治疗甲营养不良，但5?氟尿嘧啶作为化疗药物具有一定刺激性，临床使用时需谨慎。尿素常作为甲营养不良的一种非手术剥离方法，其具有软化甲板的作用，可在甲板软化后除去病甲［24］。有研究发现，局部使用维生素E可使黄甲综合征得到改善，并能提高甲的生长速率［25］。

2.3光化学治疗：Halkier?S?rensen等［26］对甲营养不良患者进行局部外用补骨脂素后，予每周3次0.7～1.4J/cm2剂量PUVA治疗7个月，全部指甲显著改善。

2.4点阵CO2激光联合糖皮质激素药物外用治疗：点阵CO2激光能够在皮肤上进行纵向破坏，形成微小治疗区，引起再上皮化过程，多用于瘢痕磨削或是透皮给药。用于甲营养不良的具体机制尚不明确，推测可能在甲板上产生通道直达甲床促进药物的吸收，同时刺激甲床恢复活力，促进甲生长［27］。有学者认为，点阵CO2激光联合糖皮质激素治疗的原理尚不确切，目前治疗例数较少，考虑到部分甲营养不良患者可发生自愈，故这种方法仍需进一步证明。由于目前尚无统一标准（如发生红斑、紫癜、针尖样出血等）来指导设置参数，因此，参数设置不合适可能留下甲床的永久性瘢痕，在临床操作中需注意［28］。

2.5Nd：YAG激光治疗：选择对甲板、甲襞及甲根部外皮处进行激光，参数设定为斑点5mm，16J/cm2，脉冲持续时间微秒，频率7Hz。每4~6周1次，共治疗6次。推测这种治疗方法与Nd：YAG激光刺激甲床恢复活力导致其重塑，最终影响甲形状与结构有关［29］。

2.6手术治疗：当发生畸形，如严重的嵌甲或甲弯曲时，永久性甲切除是治疗的最佳选择。进行纱布?苯酚全甲切除治疗是安全、价格低、患者满意度较高的一种治疗方法［30］。该方法是进行全甲切除、甲床暴露后，在宽度2mm骨凿的帮助下将沾有苯酚的消毒纱布按压至甲床处，直至其完全覆盖整个暴露的甲床。按压每次1min，进行3次后，甲床组织因接触苯酚发生凝固，而后继续按压30s以确保血管不再出血。这种方法与传统方法相比，治愈率较高，手术后疼痛减轻，残留出血减少，且无需手术缝合，术后护理简单，治疗周期短。

2.7预防：主要为物理或化学因素预防，改善不良生活习惯，同时避免化学因素刺激，并注意保暖以改善甲部微循环。

参考文献（略，有意者可向编辑部索取）