例外耳道真菌病的诊疗分析

中华耳科学杂志,年17卷5期

例外耳道真菌病的诊疗分析

方秀玲林功标林伟吴小波

林昶易自翔程金妹

外耳道真菌病是各种病原性真菌感染导致的一种耳部疾病，患者多表现为耳痒、耳溢液，影响生活质量。若真菌侵袭进入深部及血液，可引起深部真菌病，预后差。福建气候较湿润，有利于真菌的滋生及繁殖。虽然外耳道真菌病是常见病，但近期国际上新发现多例以多耐药、侵袭性强、致死率高为特点的新型“超级真菌”（耳念珠菌（Candidaauris,C.auris））[1-3]感染，我们应重视外耳道真菌病的诊治，更要提高对“超级真菌”的认识。本研究回顾性分析例外耳道真菌病患者的临床资料，着重分析其临床特征、真菌培养结果及治疗效果。

1资料与方法

选取福建医院年5月至年6月期间门诊诊治的例患者作为研究对象，单耳75例，双耳28例。男61例，女42例。年龄5-73岁，中位年龄37岁，病程10天到30年。症状主要为耳鸣、耳闷、耳溢液、流脓、耳痒、耳痛、听力下降等，其中：主诉为耳闷、耳痒者45例，耳溢液、流脓者22例，耳鸣者16例，听力下降者9例，耳痛者7例，4例患者无耳部症状，于我科体检时确诊。

外耳道检查：外耳道有灰色、白色、黑色、黄色真菌团及孢子，粉末状、颗粒状、绒毛状、团块状真菌斑。所有患者均进行鼓膜拍照，动态记录其体征变化。

合并其他疾病情况：合并糖尿病16例，有结核病治疗史1例，合并恶性肿瘤8例，包括鼻咽癌、甲状腺癌、胃癌、肺癌、淋巴瘤、乳腺癌。

排除标准：合并中耳真菌感染者；合并其他部位的侵袭性真菌病者，如中枢神经系统、呼吸系统等；依从性差无法配合随访者。

1.2诊断及治疗方法

诊断：在治疗前采集患病耳道的分泌物及痂皮进行真菌涂片镜检及细菌培养试验，并通过显微镜进行观察和菌种鉴定。

治疗：首先清除患侧耳道内的分泌物，若合并真菌痂皮及团块，使用药物软化后一并清除，软化药物包括：5%碳酸氢钠滴耳液（福建医院制药）、0.9%氯化钠注射液（湖北兴华制药有限公司）及3%过氧化氢溶液（河北健宁药业有限公司）。32例46侧，真菌痂皮及团块较易拭去，外耳道皮肤轻度充血、糜烂，予滴耳剂治疗，包括0.5%氟康唑眼药水(长春迪瑞制药有限公司)、水杨酸滴耳液（福建医院制药）及3%硼酸酒精（福建医院制药）。71例85侧，真菌痂皮及团块不易拭去，外耳道皮肤中度到重度充血、糜烂，于外耳道病灶处涂布曲安奈德益康唑软膏（西安杨森制药有限公司），早晚各一次，连用2-4周。合并细菌感染者，参考细菌培养及药敏结果，加用氧氟沙星滴耳液（安徽环球药业股份有限公司）和/或口服敏感的抗生素，包括头孢克洛、头孢地尼及莫西沙星。

所有患者均进行健康教育：用药间歇期尽量保持患耳干燥，避免挖耳，建议遵医嘱用药及随访。同时，积极治疗基础疾病，包括控制血糖及肿瘤患者的综合治疗等。

1.3疗效判定标准

分为痊愈、好转、无效。痊愈：临床症状消失，外耳道及鼓膜清洁，色泽正常，无充血、糜烂（图1A、1B）；好转：症状和/或体征较前改善，但仍未恢复至正常(图2A、2B)；无效：症状未改善或加重，外耳道及鼓膜仍有痂皮或分泌物，或仍充血糜烂（图3A、3B）。总有效率=痊愈率+好转率[4,5]。

2结果

例侧患耳中，所有患者均可检出真菌，其中，40侧检出黄曲霉菌（图4），31侧检出黑曲霉菌（图5），2侧检出烟曲霉菌，30侧检出白色假丝酵母菌（图6），10侧检出近平滑念珠菌，3侧检出克柔念珠菌，15侧检出其他真菌(表1)。29例38侧患耳培养出细菌，其中，11侧检出金黄色葡萄球菌，7侧检出表皮葡萄球菌，5侧检出头状葡萄球菌，2侧检出干燥奈瑟氏菌，2侧检出铜绿假单胞菌，2侧检出大肠埃希菌，2侧检出阴沟肠杆菌，1侧检出肺炎链球菌，6侧检出革兰氏阳性球菌，未明确分类（表2）。对30侧好转及无效的患耳再次取分泌物行真菌培养及药敏试验，显示部分致病真菌存在耐药（表3）。

2.2疗效分析

随访时间13到天，中位随访时间24天。首次随访：痊愈83侧，好转32侧，无效16侧。对好转及无效患者继续随访。在32侧首次随访好转患耳中，16侧继续治疗2周到4周后痊愈，16侧治疗后外耳道和/或鼓膜表面仍可见少许真菌菌落，因患者感觉症状好转自行停药，继续随访14-35天，症状及体征稳定，疗效为好转。在16侧首次随访无效患耳中，2侧患耳继续使用曲安奈德益康唑软膏3周后痊愈，8侧伴有外耳道狭窄，继续治疗2周到4周后好转；5例6侧反复迁延，于门诊随访，定期清理外耳道的真菌痂皮。建议该5例无效患者口服抗真菌药，1例拒绝，4例口服伊曲康唑（西安杨森制药有限公司）-mg每日一次，疗程7天或15天，30天后再次随访仍为无效。故本次研究中，经过多次随访，痊愈侧，好转24侧，无效6侧；痊愈率为77.1%、好转率为18.3%、无效率为4.6%。总有效率为95.4%。

3讨论

真菌感染与真菌病最早于年Meyer首次描述。耳真菌病漏诊与误诊率高，Muglistom等提出若不重视该病，初次就诊误诊率可达90%[6]。因此，应重视外耳道真菌病，并进行规范化诊治。

在外耳道真菌病的诊断上，详细的病史采集及细致的体格检查是前提；使用鼓膜拍照，可清晰显示外耳道及鼓膜的体征，有助于减少漏诊及误诊率；同时，及时对耳痂皮进行细菌与真菌涂片、培养，是准确诊断外耳道真菌病的关键。本次研究中，致病真菌主要为黄曲霉菌、黑曲霉菌及白色假丝酵母菌。通过以下几点提高真菌培养的阳性率：1.及时送检标本；2.对于临床上怀疑耳真菌感染的患者，培养阴性时需要再次或多次培养。

在治疗上，首先应尽量清除外耳道的分泌物及痂皮，并保持外耳道干燥。药物选择上，外耳道真菌病主要侵及皮肤的角质层[7]，我们推荐起始治疗为局部用药。曲安奈德益康唑软膏为广谱抗真菌药物，对包括曲霉菌在内的多种真菌具有杀菌或抑菌作用，在该病的治疗上有一定优势。对于症状反复、局部治疗无效及伴发真菌血症者，可考虑系统抗真菌药治疗，如口服氟康唑或伊曲康唑，治疗期间需监测肝肾功能。本次研究中，考虑到经济原因、抗真菌药潜在的副作用及患者个人意愿，大部分患者为局部用药，取得较好的疗效，仅4例患者口服伊曲康唑治疗。国外学者选择局部用药治疗外耳道真菌病取得较好的疗效[8]，且不同的局部抗真菌药物疗效相近[9]，口服抗真菌药仅用于合并乳突炎和脑膜炎的恶性外耳道炎[10]。部分致病真菌存在耐药性，在选择口服抗真菌药时应参考药敏结果，不推荐经验性用药[11]。

无效的患耳共5例6侧，1例1侧为近平滑念珠菌感染，2例3侧为黄曲霉菌感染，2例2侧为白色假丝酵母菌感染。1例患者为68岁男性，合并鼻咽癌放疗后，于门诊定期随访，但无法定期涂布抗真菌乳膏，且拒绝口服伊曲康唑。4例5侧患耳在体征上：病灶范围较广，外耳道渗出较多，部分患者外耳道皮肤呈苔藓样变，该4例患者对伊曲康唑敏感，口服该药治疗，仍无法达到治愈的效果，可能与用药疗程及随访时间较短[12]、体外药敏结果与体内药物疗效存在差异、患者免疫低下及真菌毒力强等因素有关。9年，SatohK等在1名日本患者的外耳道分泌物中首次分离到一株毒力强的真菌——耳念珠菌[1]，由于可引起真菌血症、中枢、消化及泌尿系统等的感染，通常对一种或多重的抗真菌药具有耐药性，死亡率高[13-19]，故称之为“超级真菌”[2]。目前普通的实验室无法检出该致病菌。本次研究的局限性是好转及无效患者样本量及随访时间有限，且为回顾性研究，无法明确这些患者是否合并耳念珠菌感染。在今后的研究中，我们建议对疗效差的患者要反复做分泌物培养与药敏试验，并重视菌种的收集及保藏，送有条件的真菌病实验室进一步鉴定，防止高致病真菌感染的漏诊及扩散；同时，进行前瞻性研究探索更有效的治疗方法，以提高疗效。

致谢

本论文图4、图5及图6由福建医院检验科林宇岚提供。

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