湿疹的病因病机及治疗

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湿疹是由多种内外因素引起的真皮浅层及表皮炎症，急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，易反复发作。中医古籍中又称“浸淫疮”、“香瓣疮”、“四淫”、“湿疮”、“火革疮”、“绣球风”、“奶癣”。其中“香瓣疮”指皮疹位于面上耳边（明申斗垣《外科启玄》：“香瓣疮又名浸淫疮……多生面上耳边”）；“四淫”为皮疹发于四肢者（《灵枢·痈疽》：“发于足上下，名曰四淫，四淫者，疮之淫溢于四肢”）；“火革疮”指皮疹发于双乳（清鲍相璈《验方新编》：“男女乳上湿疮，脓血淋漓成片，痛痒不休，此名火革疮”）；“绣球风”指皮疹发于阴囊（清吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》：“绣球风，初起干燥痒极，喜浴热汤，甚起疙瘩，形如赤粟，麻痒搔破，浸淫脂水”）。

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临床表现1.急性湿疹好发于面、耳、手、足、前臂、小腿等外露部位，严重者可弥漫全身，常对称分布。皮损多形性，常表现为红斑基础上的针头至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时可出现小水疱，常融合成片，境界不清楚，皮损周边丘疱疹逐渐稀疏，常因搔抓形成点状糜烂面，有明显浆液性渗出。自觉瘙痒剧烈，搔抓、热水洗烫可加重皮损。如继发感染则形成脓疱、脓痂、淋巴结肿大，可出现发热等；如合并单纯疱疹病毒感染，可形成严重的疱疹性湿疹。2.亚急性湿疹因急性湿疹炎症减轻或不适当处理后病程较久发展而来。表现为红肿及渗出减轻，但仍可有丘疹及少量丘疱疹，皮损呈暗红色，可有少许鳞屑及轻度浸润。仍自觉有剧烈瘙痒。再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当可导致急性发作，如经久不愈，则可发展为慢性湿疹。3.慢性湿疹由急性及亚急性湿疹迁延而来，也可因刺激轻微、持续而一开始就表现为慢性化。好发于手、足、小腿、股部、肘窝、外阴、乳房、肛门等处，多对称发病。表现为患部皮肤浸润性暗红斑上有丘疹、抓痕及鳞屑，局部皮肤肥厚、表面粗糙，有不同程度的苔藓样变、色素沉着或色素减退。自觉亦有明显瘙痒，常呈阵发性。病情时轻时重，延续数月或更久。

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特殊类型的湿疹(1)手部湿疹：手部接触外界各种刺激的机会较多故湿疹发病率高，但一般很难确定确切病因。多数起病缓慢，表现为手部干燥暗红斑，局部浸润肥厚，边缘较清楚，冬季常形成裂隙。除特应性素质外，某些患者发病还可能与职业、情绪等因素有关。(2)乳房湿疹：多见于哺乳期女性。表现为乳头、乳房、乳晕暗红斑，其上有丘疹和丘疱疹，边界不清，可伴有糜烂、渗出、裂隙，单侧或对称发病，瘙痒明显，发生裂隙时有疼痛。仅发生于乳头部位者称为乳头湿疹。(3)外阴、阴囊和肛门湿疹：局部瘙痒剧烈，常因过度搔抓热水烫洗而呈红肿、渗出、糜烂，长期反复发作可慢性化，表现为局部皮肤苔藓样变。(4)钱币状湿疹：好发于四肢。皮损为密集小丘疹和丘疱疹融合成的圆形或类圆形钱币状斑片，境界清楚，直径1~3cm大小，急性期红肿、渗出明显，慢性期皮损肥厚、色素增加，表面覆有干燥鳞屑，自觉剧烈瘙痒。

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湿疹发病内因及外因遗传因素是湿疹发病中最为核心的因素，湿疹的发病还与基因突变有一定的关系，某些湿疹的发病与血液循环障碍有关，例如慢性疾病长期卧床的患者，局部血液循环障碍，抵抗力下降，肛周及会阴部湿疹发病率较高。一些慢性湿疹的女性患者，经期前或经期周期性出现皮损，这是由于患者对月经周期后期的内源性黄体酮产生抗体的缘故。由于体内雌激素水平的变化，更年期妇女易患手部湿疹。某些内脏疾病患者如糖尿病、尿毒症等疾病容易导致湿疹，有时常为疾病的首发症状。一些特殊年龄段的人群，例如婴儿是湿疹的高发人群。此外，湿疹的发病还与苦闷、疲劳、忧虑、紧张等神经精神因素有关。环境因素是湿疹患病率增加的重要原因。环境包括群体环境和个体环境，群体环境是指室外空气、水、致敏花粉等。将过敏性湿疹患者暴露于交通道路当中30min后，发现患者病情加重，分析原因可能是上述行为加强了患者体内的过敏性反应。研究发现湿疹发病率与空气污染物CO的浓度呈正相关；室内环境与人的关系更加密切，父母吸烟可能增加儿童湿疹的发病率。湿疹的发病与某些细菌感染有关，如金黄色葡萄球菌。头虱感染可以引起湿疹。某些病毒如乙型肝炎病毒也可能引起湿疹。湿疹也与食物有关，在去除有问题的食物之后，症状就会消失，称之为“食物不耐受”。约40％的儿童食用某些特定的食物后会导致湿疹恶化。药物因素是某些湿疹的主要原因。产妇服用即使很小剂量的对乙酰氨基酚，婴儿出生后患过敏性疾病的风险性也会增加。某些寄生虫也可以引起湿疹，如寄生虫常常引起儿童肛门湿疹。

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中医病因病机湿疹病因复杂，病机认识不一，多认为是由外邪引发脏腑功能失调为病或内邪招致外邪相合致病。有学者认为湿疹发病归于内因，脏腑阴阳气血失调和脾胃因素是主要方面；亦有人认为“湿”为主因，风、湿、热三邪相兼致病。外邪是导致内邪生成的主要因素，内邪又致脏腑阴阳气血功能失调。还有学者认为湿疹的主要病因病机为：岁火太过（季节因素）、外感暑热之邪、湿热内蕴、热袭肺表脾肌、风热内蕴心经、肝经湿热伴风邪袭表、脾湿内生散化肌表、肾经虚弱风湿相搏等。慢性湿疮的病因病机由禀赋不耐，风湿热毒之邪客于肌肤，迁延稽留所致；或饮食不节，脾失健运，水湿内停，停久化热，湿阻成瘀，湿瘀互结于肌肤所生；或情志内伤，肝郁气滞，郁久化热，血热成燥，致皮肤干燥而为；或肝肾不足，血虚阴伤，肌肤失养而成。虽病位在肌肤，但发病与禀赋、外感、气血、脾、肾、肝有关，湿瘀互结，血虚风燥，肌肤失养为其关键病机，病性多为虚实夹杂证。

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辨证治疗湿疹的辨证分型有不同的方法。有学者分为湿热并重、脾虚湿盛和脾虚血燥3型；还有人分为血热湿盛、肝胆湿热、肝风湿热、脾虚湿蕴、血燥夹湿、湿瘀互结6型；《湿疹（湿疮）中医诊疗专家共识（年）》分为风热蕴肤、湿热浸淫、脾虚湿蕴、阴虚血燥、其他等5型。湿疹的治疗原则总体而言包括：祛风、祛湿、清热、活血、脱敏、补虚。“止痒必先疏风”，针对外风，有祛风散寒、发散风热、祛风寒湿、祛风湿补肝肾强筋骨等法；针对内风，则有平肝熄风、滋阴熄风、清热熄风、养血熄风、通络搜风等方法。祛风的主药：防风、荆芥、牛蒡子（植物药力轻）；地龙、蝉蜕（虫类药力中）；蛇蜕、乌梢蛇、蜈蚣（搜风虫类药力重）。祛湿主要包括芳香化湿、利水渗湿、行气化湿、健脾化湿、温阳化湿等。祛湿的主药：苍术、藿香（芳香化湿）；陈皮、白术（健脾祛湿）；茯苓、土茯苓、木通（利下水湿）；苦参（苦寒燥湿）；地肤子、白鲜皮（燥湿止痒）。清热主要有清热泻火、清热解毒、清热燥湿等。清热的主药：生石膏、知母（清热养阴）；水牛角丝、紫草（清热凉血）；赤小豆、连翘、栀子（清热泻火）；黄芩、黄连、黄柏（清热燥湿）。“治风先治血，血行风自灭”，治血祛瘀法包括凉血活血、温经活血、活血通络、养血活血等。祛瘀的主药：当归、桃仁、牡丹皮、红花（活血化瘀）。脱敏止痒法主要参照中药现代研究。脱敏的主药：银柴胡、乌梅、五味子、生甘草。补虚法包括补气、养血、滋阴、温阳、健脾、补肾、补肺等。补虚的主药：黄芪（气虚）；党参、白术（脾虚）；白芍（血虚）；生地黄（阴虚）；制附子（阳虚）；桑寄生、续断（肾虚）。苦参、茯苓、土茯苓是辨治湿疹的核心药物。清利肝胆湿热的黄芩和龙胆草，祛湿止痒的白鲜皮，清热解毒的金银花、连翘、大青叶，以及清热凉血的牡丹皮也是中医辨治湿疹的常用中草药。为方便起见，兹按照《湿疹（湿疮）中医诊疗专家共识（年）》的分型方法总结如下。1.风热蕴肤证：常见于急性湿疹起或慢性湿疹急性发作。病变进展快，皮损以红色丘疹为主，可见鳞屑、结痂，渗出不明显，皮肤灼热，瘙痒剧烈，可伴发热，口渴，舌边尖红或舌质红，苔薄黄，脉浮。治法：疏风清热止痒方药：消风散加减常用药物：荆、防、牛蒡子、生地、丹皮、苦参、蝉蜕、胡麻仁、赤芍、当归、甘草等。2.湿热浸淫证

常见于急性湿疹。急性病程，皮损潮红，多见丘疹、丘疱疹、水疱，皮肤灼热，瘙痒剧烈，抓破后糜烂、渗出，可伴心烦，口渴，尿黄，便干，舌质红，苔黄腻，脉滑。

治法：清热燥湿止痒方药：龙胆泻肝汤加减常用药物：龙胆草、连翘、柴胡、生地、车前子、栀子、黄芩、泽泻、生甘草、丹皮等。3.脾虚湿蕴证

常见于亚急性湿疹。皮损以丘疹或丘疱疹为主，色暗或有鳞屑，少许渗出，瘙痒，可伴食少乏力，腹胀便溏，小便清长或微黄，舌淡胖，苔薄白或腻，脉濡。

治法：健脾利湿止痒方药：除湿胃苓汤加减常用药物：苍术、陈皮、厚朴、泽泻、薏苡仁、白鲜皮、白术、茯苓、地肤子、甘草等。4.阴虚血燥证

常见于慢性湿疹。皮损干燥脱屑、粗糙肥厚、苔藓样变、抓痕，瘙痒严重，可伴口干，便干，或手足心热，舌红，苔少或剥，脉细。

治法：滋阴养血，润燥止痒；方药：凉血四物汤加减常用药物：当归、白芍、玄参、沙参、丹参、生地黄、牡丹皮、刺蒺藜、防风等。5.其他证型

临床出现畏寒，少汗或无汗，舌淡，苔薄白或白腻，脉浮紧等，常为风寒证。出现腰膝酸软，畏寒肢冷，精神不振，舌淡胖或暗，苔润，脉沉弱无力等，常为阳虚证。部分患者出现畏寒疲乏，口苦，便秘，舌暗红水滑，苔薄白或黄腻等，常为寒热错杂证。风寒证常选用麻桂各半汤或麻黄附子细辛汤等，阳虚证常选用四逆汤或真武汤等，寒热错杂证常选用麻黄连翘赤小豆汤或柴胡桂枝干姜汤等。

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外治法湿疹外用方剂中最常用的药为黄柏、轻粉、冰片、松香、黄连、铅丹、白矾、雄黄、青黛、煅石膏。冰片配伍黄柏、黄连、青黛等可清热燥湿止痒；黄连、大黄、黄柏合用，是三黄丹、四黄散、五黄膏的主要药物组成。皮肤肥厚粗糙、苔藓样变：轻中度患者可先外用湿疹喷雾剂、克痒敏醑等，再外涂消炎廯湿药膏、丹皮酚软膏、湿疹软膏、除湿止痒软膏、蜈黛软膏、黄肤乐软膏、老鹳草软膏等；重度者先以百部、薄荷、苦参、大枫子、牡丹皮、地肤子、地骨皮、川椒、桃仁、红花、黄柏、白鲜皮、血竭、蛇舌草、淀粉等任选数种煎水外洗，再以药物喷、涂（同上），涂后加热烘或涂后加封包。还可用拔罐、放血疗法、梅花针、划痕疗法等。干燥脱屑皲裂：轻度患者外涂甘油、橄榄油、湿润烧伤膏；中重度患者，可外涂湿疹软膏、丹皮酚软膏、除湿止痒软膏、老鹳草软膏、肤痔清软膏、冰黄肤乐软膏、蜈黛软膏、消炎廯湿药膏、黑豆馏油软膏等；皲裂出血疼痛者以上述药物外涂加封包。结节改变：以湿疹喷雾剂、克痒敏醑等外用，再以湿疹软膏、或消炎癣湿药膏、或丹皮酚软膏、或除湿止痒软膏、或冰黄肤乐软膏、或蜈黛软膏、或老鹳草软膏等外涂后封包；配合梅花针叩刺拔罐放血疗法、火针等。色素沉着及色素减退：色素沉着外用二白药膏；色素减退外用补骨脂酊（补骨脂6两，75%酒精12两）、或复方卡力孜然酊（主要成份：驱虫斑鸠菊、补骨脂、何首乌、当归、防风、蛇床子、白鲜皮、乌梅、白芥子、丁香）等。参考文献：[1]徐公国，李强，付青姐，李明春.湿疹的病因病机及中医药治疗研究进展[J].实用医药杂志，，31(03)：-.[2]郑胜，孙丽蕴.湿疹在中医经典古籍中的病因病机及辨证论治阐释[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，，17(06)：-.[3].湿疹(湿疮)中医诊疗专家共识(年)[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，，17(02)：-.[4]王金英，蔡琳，杨洪军，唐仕欢.《中医方剂大辞典》中湿疹外用方剂用药规律分析[J].中国实验方剂学杂志，，18(19)：12-15.[5]郑胜，孙丽蕴.基于中医古籍文献的湿疹病名及鉴别[J].中华中医药杂志，，33(12)：-.[6]刘辅仁．实用皮肤科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,17:.[7]瞿幸．中医辨证治疗湿疹85例[J].中医杂志,,36(10):-.[8]杨阳,马淑然,杨桢,肖遥.湿疹辨治经验之处方方法学辨析[J].中医杂志,,54(12):-.[9]王奕霖.湿疹的中医病因病机[J].长春中医药大学学报,,34(01):79-81+.[10].慢性湿疮(湿疹)中医外治方案(草案)[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,,11(03):-.[11]张学军.皮肤性病学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社,.作者丨菟丝子版面丨李丽图片丨Cinderella医贯菟丝子