中外皮肤病诊疗指南专家解读2011中

中国湿疹诊疗指南解读

张医院

在皮肤性病学多种疾病中，湿疹皮炎类疾病是皮肤科临床上最常见的疾病。各类湿疹可占皮肤科门诊量的20％甚至更多。随着我国现代化进程的加速，我国人民的皮肤病谱也发生了重要变化，过敏性（变态反应性)疾病越来越多。据研究，湿疹对生活质量的影响要超过糖尿病等某些内科疾病。

由于湿疹的病因多种多样，难以寻找，临床表现也多种多样，导致诊断的困难和不一致性，由此带来的是治疗的不一致与不规范。为了规范中国皮肤科医生乃至全科医生诊疗湿疹的行为，中华医学会皮肤性病学分会继年推出“特应性皮炎诊疗指南”后，又组织国内皮肤科免疫学领域的专家制定并推出了“中国湿疹诊疗指南”（该指南已发表于《中华皮肤科杂志》年第44卷第1期5～6页）。本文对版中国湿疹诊疗指南进行解读，目的是规范我国在湿疹类疾病诊断和治疗中的医疗行为，使患者得到准确的诊断和科学的治疗。该指南制定后，中华医学会皮肤性病学分会又组织了全国规模的推广工作，收到了良好的效果。

一、病因与发病机制

湿疹的病因目前尚不明确。机体内因包括免疫功能异常（如免疫失衡、免疫缺陷等）和系统性疾病（如内分泌疾病、营养障碍、慢性感染、肿瘤等)以及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍，外因如环境或食品中的过敏原、刺激原微生物、环境温度或湿度变化、日晒等均可以引发或加重湿疹。社会心理因素如紧张焦虑也可诱发或加重本病。

本病的发病机制还不明确。目前多认为是在机体内部因素如免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍等的基础上，由多种内外因素综合作用的结果。免疫性机制如变态反应和非免疫性机制如皮肤刺激均参与了发病过程。微生物可以通过直接侵袭、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重湿疹。

二、临床表现

湿疹临床表现可以分为急性、亚急性及慢性三期。

1.急性期表现为红斑、水肿基础上粟粒大丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂及渗出，病变中心往往较重，而逐渐向周围蔓延，外围又有散在丘疹、丘疱疹，故境界不清。

2.亚急性期红肿和渗出减轻，糜烂面结痂、脱屑。

3.慢性期湿疹主要表现为粗糙肥厚、苔藓样变，可伴有色素改变，手足部湿疹可伴发甲改变。皮疹一般对称分布、常反复发作，自觉症状为瘙痒，甚至剧痒。

三、实验室检查

主要用于鉴别诊断和筛查可能病因。血常规检查可有嗜酸性粒细胞增多，还可有血清嗜酸性阳离子蛋白增高，部分患者有血清IgE增高，变应原检查有助于寻找可能的致敏原，斑贴试验有助于诊断接触性皮炎，真菌检查可鉴别浅部真菌病，疥虫检查可协助排除疥疮，血清免疫球蛋白检查可帮助鉴别具有湿疹皮炎皮损的先天性疾病，皮损细菌培养可帮助诊断继发细菌感染等，必要时应行皮肤组织病理学检查。

四、诊断和鉴别诊断

湿疹的诊断主要根据临床表现，结合必要的实验室检查或组织病理学检查。特殊类型的湿疹根据临床特点进行诊断，如干燥性湿疹、自身敏感性皮炎、钱币状湿疹等；非特异者可根据临床部位进行诊断，如手湿疹、小腿湿疹、肛周湿疹、乳房湿疹、阴囊湿疹、耳湿疹、眼睑湿疹等；泛发性湿疹指多部位同时发生的湿疹。湿疹严重程度可根据其面积和皮疹的特点进行评分。

需与下列疾病鉴别：

①类似湿疹表现的其他疾病，如疥疮、浅部真菌病、多形性日光疹、皮肤淋巴瘤、嗜酸性粒细胞增多综合征、培拉格病等；

②具有湿疹皮损的先天性疾病，如Wiskott-Aldrich综合征、选择性IgA缺乏症、高IgE复发感染综合征等；

③其他各类病因或临床表现特异的皮炎，如特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎、淤积性皮炎、神经性皮炎等。湿疹诊断及鉴别诊断简要流程见图1-1。

五、治疗

主要目的是控制症状、减少复发、提高患者生活质量。治疗应从整体考虑，兼顾近期疗效和远期疗效，特别要注意治疗中的安全性。

1.基础治疗

（1）患者教育：需要说明疾病的性质、可能转归、疾病对身体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效及可能的不良反应等，指导患者寻找和避免环境中常见的变应原及刺激原，避免搔抓及过度清洗。对环境、饮食、使用防护用品、皮肤清洁方法等也应提出相应建议。

（2）避免诱发或加重因素：通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验，仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素，以达到去除病因、彻底治疗的目的。如干燥性湿疹应去除使皮肤干燥的因素，感染性湿疹应治疗原发感染等。

（3）保护皮肤屏障功能：湿疹患者皮肤屏障功能有破坏，易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损，因此保护屏障功能非常重要。应选用对患者皮肤无刺激的治疗，预防并适时处理继发感染，对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂。

2.局部治疗

是湿疹治疗的主要手段。应根据皮损分期选择合适的药物剂型。急性期无水疱、糜烂、渗出时，建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶；大量渗出时应选择冷湿敷，如3％硼酸溶液、0.1％盐酸小檗碱溶液、0.1％依沙吖啶（利凡诺）溶液等；有糜烂但渗出不多时可用氧化锌油剂。亚急性期皮损建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏。慢性期皮损建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等，可合用保湿剂及角质松解剂，如20％～40％尿素软膏、5％～10％水杨酸软膏等。

外用糖皮质激素制剂依然是治疗湿疹的主要药物。初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度的糖皮质激素：轻度湿疹建议选弱效糖皮质激素，如氢化可的松、地塞米松乳膏；重度肥厚性皮损建议选择强效激素，如哈西奈德、卤米松乳膏；中度湿疹建议选择中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等。儿童患者、面部及皮肤皱褶部位皮损一般弱效或中效激素即有效。强效糖皮质激素连续应用一般不超过2周，以减少急性耐受及不良反应。

钙调神经磷酸酶抑制剂如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏对湿疹有治疗作用，且无糖皮质激素的不良反应，尤其适合头面部及间擦部位湿疹的治疗。

细菌定植和感染往往可诱发或加重湿疹，因此抗菌药物也是外用治疗的重要方面。可选用各种抗菌药物的外用制剂，也可选用糖皮质激素和抗菌药物的复方制剂。

其他外用药如焦油类、止痒剂、非甾体抗炎药外用制剂等，可以根据情况选择应用。

3.系统治疗

（1）抗组胺药：根据患者情况选择适当抗组胺药止痒抗炎。

（2）抗生素：对于伴有广泛感染者，建议系统应用抗生素7～10d。

（3）维生素C、葡萄糖酸钙等：有一定抗过敏作用，可以用于急性发作或瘙痒明显者。

（4）糖皮质激素：一般不主张常规使用。但可用于病因明确、短期可以祛除病因的患者，如接触因素、药物因素引起者，或自身敏感性皮炎等；对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等，为迅速控制症状，也可以短期应用，但必须慎重，以免发生全身不良反应及病情反跳。（5）免疫抑制剂：应当慎用，要严格掌握适应证。仅限于其他疗法无效、有糖皮质激素应用禁忌证的重症患者，或短期系统应用糖皮质激素病情得到明显缓解后、需减用或停用糖皮质激素时使用。

4.物理治疗

紫外线疗法包括长波紫外线(ultravioletA,UVA)1(～nm)照射、UVA/中波紫外线（ultravioletB，UⅤB）照射及窄谱UⅤB（～nm）照射，对慢性顽固性湿疹具有较好疗效。

5.中医中药疗法

中药可以内治也可以外治，应根据病情辨证施治。中药提取物如复方甘草酸苷、雷公藤多苷等对某些患者有效。应注意中药也可导致严重不良反应，如过敏反应，肝、肾损害等。

6.复诊及随防

本病易复发，建议患者定期复诊。急性湿疹患者最好在治疗后1周、亚急性患者在治疗后1～2周、慢性患者在治疗后2～4周复诊1次。复诊时评价疗效、病情变化、是否需进一步检查以及评价依从性等。对于反复发作、持续不愈的病例，要注意分析其原因。常见的原因有：①刺激性因素；②接触过敏原；③交叉过敏；④继发过敏，如对治疗中的外用药物过敏；⑤继发感染；⑥不利环境因素；⑦全身因素等。

六、版湿疹诊疗指南的特点

1.简明扼要，易读易用

我们在制定本指南的过程中，坚持为临床、为基层服务的理念，采取简明扼要、易读易用的原则，对发病机制等尽量压缩，突出临床医生最关心的湿疹的临床表现、诊断和治疗三部分。争取做到篇幅小、可读性强、易记、易用。

2.湿疹的诊断和鉴别诊断是困惑基层医生的大问题

为了使广大医生提高对湿疹的诊断水平，在指南中我们提出了湿疹诊断的路线图，第一步做什么，第二步做什么，写得很清楚，步骤分明，脉络清晰，医生沿这些步骤即可正确诊断湿疹。这样有利于帮助基层医生在湿疹诊断和鉴别诊断中遵循规范化步骤，从而降低漏诊和误诊率。

3.强调在湿疹治疗中的患者教育和基础治疗

将患者教育和基础治疗置于非常重要的地位，指导医生如何与患者沟通，如何向患者解释疾病，如何告诉患者正规治疗的重要性，在日常生活中如何从“衣、食、住、行、洗”等方方面面注意。在湿疹诊疗中，提倡医生或护士教患者如何用药，并指导他们如何观察病情。

4.反映最新治疗理念和治疗进展

在治疗方面，努力反映国际上关于湿疹治疗的最新治疗理念和治疗进展，强调外用糖皮质激素为湿疹治疗的一线用药，同时还强调感染和细菌定植在湿疹复发和加重方面所起的作用，指导临床医生合理应用抗感染药物。此外，除了介绍传统的药物和方法外，对近年来开始在临床应用的钙调神经磷酸酶抑制剂、白三烯抑制剂等新的药物以及窄波紫外线等治疗方法也进行了介绍，力争做到能够反映最新进展。

在系统治疗方面，与国际接轨，加入了免疫抑制剂应用的内容。在我国湿疹的治疗中，特别是严重湿疹的诊疗中，免疫抑制剂的应用往往不够，有时容易造成病情的延误，在这方面需要进行医生教育，不滥用，但是该用时要勇敢地用。

在湿疹治疗理念方面，维持治疗或主动治疗（proactivetreatment）正在成为湿疹治疗的一个重要理念，医生需要告诉患者如何用药，如何减药，如何维持。

5.指导医生对某些顽固、治疗抵抗患者进行原因分析和应对指导

湿疹较难治疗，经常会碰到疗效不尽如人意的情况，因此，正确确指导医生客观分析治疗不成功的原因，对于修正治疗策略、改变用药种类和手段，最终提高疗效，解除患者病痛具有非常重要的意义。

湿疹与特应性皮炎有很大程度重叠，可以认为特应性皮炎是一种特殊的湿疹，随着国际交流的深入，在湿疹和特应性皮炎的概念和临床诊疗应用方面，中外特应性皮炎和湿疹认识的差异一定会逐步走向相近或一致。

七、版湿疹诊疗指南的适用对象

1.各级各类皮肤科医师本指南首先适用于各级皮肤科医师，包括主任医师、主治医师、住院医师、规范化培训的住院医师、博士生、硕士生等。为他们提供湿疹正确诊断的流程、步骤以及正确治疗的选择。

2.全科医师在基层，特别在边远地区，许多皮肤病由全科医师诊治，湿疹是最常见的皮肤病，全科医师应当学会诊治。如果遵循指南进行诊治，较容易避免误诊误治，可提高全科医师的诊断水平和治疗水平。

3.其他临床学科的医师可在特殊情况下，如下基层碰到湿疹患者，而又没有咨询皮肤科医师的条件，可利用本指南的原则进行诊疗。

八、目前我国湿疹发病情况与一些诊疗误区（指南的必要性）

1.目前我国与国外（特别是西方发达国家）在湿疹与特应性皮炎的界定方面仍然存在一定差异

我国皮肤科医生诊断特应性皮炎非常谨慎，诊断率非常低，大量患者被诊断为湿疹；而欧美等发达国家特应性皮炎的诊断率很高。因此，在欧美、日本等国都有特应性皮炎的诊疗指南，但没有湿疹指南。而在我国有大量湿疹的诊断和少部分的特应性皮炎的诊断。事实上，许多中国医生诊断为泛发型湿疹的病例在欧美一般被认为是内源性特应性皮炎。中外皮肤科医生的认识还有相当大的差异。

医院的一项研究，我国诊断为对称性亚急性和慢性湿疹的患者中，约40％可符合Haniffin和Rajka特应性皮炎诊断标准或Williams诊断标准，约70％可符合日本特应性皮炎诊断标准，因此，可以推测我国至少一半湿疹患者若在欧美日，医生会诊断为特应性皮炎。因此，国际接轨十分重要。由于在我国大量患者被诊断为湿疹，而只有少部分患者诊断为特应性皮炎．至少目前制定我国湿疹诊疗指南是必要的。

2.根据最近流行病学资料和临床观察，我国感染性皮肤病发病率有所减少，而过敏性皮肤病的发病率却在上升

据研究，湿疹在西方国家患病率高达10％以上，美国为10.7％,年进行的一项流行病学研究表明，我国一般人群患病率约为7.5％，已经逼近西方国家，近20年来在工业化国家中的发病率还在升高。我国正在不断推进工业化进程，预期今后的若干年我国湿疹的发病率将会继续上升。

3.湿疹对患者生活质量的影响很大

湿疹是一种慢性复发性疾病，可持续数月、数年甚至数十年，最显著的症状是剧烈瘙痒，往往使得患者寝食难安，严重影响患者的学习、工作和生活。研究表明，湿疹对患者生活质量的影响甚至高于某些内科疾病如高血压和糖尿病。

4.临床上往往将皮炎和湿疹统称为皮炎湿疹类疾病

许多皮肤科医生在遇到起皮疹（丘疹）伴有瘙痒的患者时，一律诊断为湿疹（或皮炎）因此导致治疗上的粗糙甚至不正确。实际上，大部分皮炎为病因较明确的过敏性皮肤病，而湿疹往往是病因不甚明确的过敏性皮肤病；皮炎往往较局限，而湿疹往往范围大、对称；皮炎往往在去除病因后即可消退，而湿疹往往呈慢性经过，缓解与复发交替。许多医生在寻找病因方面做得不够，在鉴别诊断方面也不够仔细，从而使得疗效也不理想。

5.“过敏原”检测方法众多，不规范

目前国内有各种各样的过敏原检查方法，有些是与国际接轨的，有些是中国特有的，方法学也是各种各样，有点刺试验、划痕试验、皮内试验、体外试验（酶联免疫吸附测定，enzymelinkedimmunosorbentassay,ELISA）等。这些不同方法检测出来的结果也不尽一致，因此，对检测出来的结果一定要慎重解释。实际上，任何过敏原检测结果都不如患者的感受。要把过敏原检测的结果与患者的实际体验相结合做出判断。

6.“忌口”过度

国内许多皮肤科医生往往“忌口”的医嘱下得多，患者这个也不能吃，那个也不能吃，而这些“忌口”的医嘱往往是凭经验甚至凭主观臆断。最近在美国完成的几项对食物过敏的重新评价的研究结果很惊人，原来以为是食物过敏的患者中，真正食物过敏的不到如20％，即有3/4的患者被误认为是食物过敏。因此，在临床实践中，一定要提倡有依据的“忌口”、相对“忌口”和阶段性“忌口”，不要因为医生的一句话影响患者生活质量。医院开展的给患者“食物日记”方法，初步结果令人满意，许多患者试食后，发现很多过去长期不敢食用的食物其实与湿疹的复发和加重关系不大。简单的方法往往可以把患者从不必要的“忌口”中解放出来。

7.治疗还不够规范

主要是缺乏循证医学的指导，往往凭经验或习惯进行治疗，体现在3个方面：一是治疗不当；二是治疗不足；三是治疗过度。治疗不当体现在治疗策略不正确或不完善，许多医生只知道开药，不知道患者教育，只知道药物治疗，不知道基础治疗，不知道如何选择使用激素和非激素类药物，不知道如何选择药物，因此往往不能取得良好疗效。治疗不足体现在有些医生不敢用药，如有些患者和家属惧怕甚至拒绝应用激素类药物，医生往往迁就患者，不敢用疗效确切的药物，反而使用一些疗效不确切的药物，导致疾病疗效差，或过早复发和加重。治疗过度则相反，不管病情，应用了许多不必要的系统治疗药物，导致一些不良反应的发生。发生上述三方面的原因，除了不同层次医生实际水平不同外，缺乏一个易于执行的诊疗指南，不能不说是原因之一。

8.对患者教育重视不够

许多医生满足于给出诊断，开出处方，而忽视与患者的沟通，忽视认真嘱咐患者如何用药。要知道，对于湿疹的诊治，患者教育的作用甚至超过药物。在患者教育中，医生应当知道如何与患者沟通，如何向患者解释疾病，要从“衣、食、住、行、洗”等方面告诉患者注意事项。还要指导患者如何用药，如何观察病情，在很多情况下，疗效不好不是医生处方不对，而是没有告诉患者如何用药。

9.不恰当地惧怕使用糖皮质激素类药物

我国患者普遍存在“激素恐惧”或“激素担心”情况，这些往往是由于不恰当的宣传造成的。医生必须明确，对于湿疹类疾病，外用糖皮质激素类药物是首选，应用得当既可以治疗疾病，也可以避免不良反应，医生自己要明白如何选择激素，如何选择剂型，也要教给患者如何用激素。千万不要迁就患者的不合理要求，一定要明白在医患关系中医生是主体，医生是决定者。比如，医生要告诉患者，外用激素的吸收量充其量也就1％左右，系统吸收微乎其微，只要遵医嘱用药，一般都是安全的。